适应证
脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术适用于:
1.第三脑室中部大型肿瘤。
2.第三脑室肿瘤经室间孔切断一侧穹窿柱入路切除了前半肿瘤,尚残留后半者。
3.松果体区和第三脑室后部肿瘤经后方入路仅切除了肿瘤的后半,尚残留前半者。
手术效果
1.头皮切口
右额部皮瓣切口,前缘位于发际内,内侧边近矢状中线,后边近中央前回(图4.3.1.11.7-2A),皮瓣沿帽状腱膜下剥开后翻向外侧。
2.骨瓣开颅
做4~5个颅骨钻孔,内侧的钻孔在矢状窦旁,外侧钻孔距中线6~7cm,骨瓣连于骨膜,翻向颞侧。
3.硬脑膜切开
硬脑膜瓣基底连于矢状窦,切开后以缝线牵向窦侧。
4.脑和脑室切开
于右侧额中回距中央前回2cm和距中线2.5cm处,向前做一4cm的前后纵切口(图4.3.1.11.7-2A)。切开前,以双极电凝切断皮质血管,然后切开额叶进入侧脑室前角,看清室间孔、脉络丛、丘纹静脉、尾状核头、穹窿和透明隔等主要结构(图4.3.1.11.7-2B)。
以蛇形固定牵开器代替普通脑压板敞开脑切口,以后操作最好在手术显微镜下进行。
5.显露肿瘤
大型肿瘤可以经扩大的室间孔看到肿瘤或其前极。按照Hirsch提出的方法,在室间孔处以双极电凝切断丘纹静脉、抬起侧脑室脉络丛。在穹窿体与丘脑上内缘之间的裂隙处,以显微剥离器切开室管膜,并与室间孔后缘连通,进入第三脑室内,可以较充分地显露肿瘤(图4.3.1.11.7-3)。
如按Viale的方法不切断丘纹静脉时,即在侧脑室脉络丛下,沿丘脑上面与穹窿体之间的脉络裂体部,切开室管膜进入第三脑室内,即可发现肿瘤,但此法显露的范围受限。
6.肿瘤切除
瘤体较充分地显露后,检查其质地的软硬,表面血管的多少和与周围结构的关系,然后开始切除肿瘤,切除的方法已如前述。
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后缘,则由于术野有限,肿瘤前部切除困难时,亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍有困难,亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤切除。
7.关颅
关颅前,脑室持续引流管可经骨瓣的后外侧骨孔引出,然后严密缝合硬脑膜,骨瓣复位,逐层缝合。
麻醉方法
气管内插管全身麻醉。取仰卧位,头向对侧侧倾15°。
麻醉禁忌
术中注意事项
1.除第三脑室手术的一般原则外,此入路的关键在额叶皮质切口要远离运动及语言功能区,第三脑室内操作要特别轻柔。损伤第三脑室壁,特别是下丘脑可造成严重后果。表现为体温调节、糖代谢、水电解质紊乱,血压下降,消化道出血,意识及呼吸障碍等。
2.注意检查丘纹静脉的变异,在室间孔处与隔静脉汇合注入大脑内静脉者占1/3,其余均距室间孔后缘数毫米甚至到15mm。切断丘纹静脉与否根据手术需要而定。
术后处理
1.置有脑室持续引流者通常在3~7天时颅内压力恢复接近正常,经夹闭24h病人能耐受,没有明显颅内压增高症状或危象者可予拔除,如压力持续增高,应延长引流时间,或做脑室分流术。并应定期(3~4天)检查脑室引流液的细胞及生化学改变,做细菌培养,及时发现及控制感染。
2.基底节区出血性梗塞:可能由于丘纹静脉切断所致。
1.术后癫痫,占5%~10%,于围手术期应用抗癫痫药物。
2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失,两侧穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失,应尽可能防止。
3.偏瘫,见于脑切口偏后运动皮质损伤。
4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状核、穹隆体,应注意脑压板的放置,并用棉片保护神经组织。
5.第三脑室壁的损伤可致下丘脑损伤综合征。
6.脑积水。由于术中、术后出血,产生梗阻性或交通性脑积水,术后脑室持续引流,拔管困难时应行分流手术。
7.基底节区出血性梗塞 可能由于丘纹静脉切断所致。
禁忌症
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