适应证

丘脑肿瘤切除术适用于：

1.临床表现为轻偏瘫或偏瘫、偏侧感觉障碍和同向性偏盲，并多伴有颅内压增高症状，经CT扫描或MRI检查证实为丘脑肿瘤，病人可以耐受手术者。

2.丘脑肿瘤经立体定向活检，病理证明为分化较好的神经胶质瘤或其他良性肿瘤。

3.丘脑肿瘤经放疗后，肿瘤无明显缩小。

手术效果

1.肿瘤位于丘脑前部时，采用一侧额部皮瓣切口，做4个颅骨钻孔，形成长方形骨瓣（图4.3.1.12-3A），硬脑膜瓣翻向矢状窦侧，于皮质运动区前和距矢状中线各2.5cm处，向前纵行切开额叶皮质3cm（图4.3.1.12-3B）。

2.肿瘤位于丘脑后部时，采用一侧顶部皮瓣切口，形成长方形颅骨瓣（图4.3.1.12-4A）硬脑膜瓣翻向矢状窦侧，于皮质运动区和距矢状中线各2.5cm处，向后切开顶叶皮质3cm（图4.3.1.12-4B）。

3.对丘脑前部肿瘤要切开额叶进入侧脑室前角；后部肿瘤切开顶叶进入侧脑室体后部和三角区。牵开侧脑室两侧壁，见侧脑室脉络丛经室间孔进入第三脑室，丘纹静脉（thalamo-striate vein）于室间孔后缘与透明隔静脉汇合，注入第三脑室大脑内静脉，此时，可见相当于肿瘤处的上面隆起（图4.3.1.12-5）。如肿瘤有囊性变时，可行穿刺抽液。在切开丘脑探查肿瘤前，以盐水棉片覆盖好其前内的室间孔，后方同样以棉片填塞三角区和下角后部，防止术中出血及血液流入脑室系统其他部分，此后手术步骤最好在手术显微镜下操作。于肿瘤隆起部以双极电凝切开室管膜和丘脑组织，一般仅数毫米就可发现肿瘤。应用显微剥离器和小棉片紧贴肿瘤表面剥开正常脑组织，如肿瘤为良性或低恶度胶质瘤，争取肿瘤全切或肉眼下全切；如肿瘤为高恶度者，肿瘤与正常脑组织界限分辨不清时，不必勉强剥离，亦不可采用吸引器在肿瘤周围边吸引边剥离的损伤性较大的方法，暴露出肿瘤的上面或上半部后，电凝瘤表面血管，开始以取瘤钳严格进入肿瘤中心切除瘤内容，以缩小肿瘤体积。继续紧沿肿瘤表面向深部剥离，电凝肿瘤血管，分块切除瘤组织（图4.3.1.12-6）。操作必须细致、准确，不损伤周围正常结构，达到肿瘤大部或次全切除，甚至肉眼下全切除，界限清楚或有包膜的肿瘤，争取予以全切。

4.肿瘤切除后，瘤床以双极电凝细致止血，清除脑室内积留的血凝块，然后以大量生理盐水反复冲洗脑室，并在脑室内置一硅胶引流管，以备术后连接脑室持续引流瓶和行颅内压监测。

5.硬脑膜严密缝合，硬脑膜外置引流，骨瓣复位，逐层缝合。

此外，一些作者采用经胼胝体前部入路，进入侧脑室切除肿瘤。Prakash （1986）还经顶叶、大脑半球间裂和侧脑室三角区内侧壁进入侧脑室切除肿瘤，但目前应用者尚不多。

麻醉方法

一般应用气管插管全身麻醉。

 

病人体位：丘脑前部肿瘤经侧脑室前角进入时采取仰卧位。丘脑后部肿瘤经顶叶和侧脑室体后部进入时采取侧卧位，面向下倾斜15°，头颅固定多用三点颅骨固定架。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.骨瓣设计位置和大小应适当，做脑皮质和皮质下切口要远离皮质运动区和其传导束。

2.肿瘤的外侧为内囊后肢，其下方为下丘脑，手术必须耐心、细致，严格沿肿瘤表面剥离,不损伤脑的重要结构。如有损伤将产生持久性偏瘫、意识障碍和体温过低等，导致不良后果。

3.暴露和切除肿瘤前，应用湿盐水棉片覆盖好室间孔、三角区和下角后部，不使出血流向脑室系统其他部分，因术后脑室内积血量过多时，将影响病人恢复。

术后处理

1.脑室持续引流和颅内压监测  丘脑肿瘤切除大多经侧脑室操作，术中出血难免流入脑室系统其他部分，并且丘脑瘤床术后渗血亦多进入侧脑室内。因此，术后应常规进入脑室持续引流和颅内压监测。一般引流3～5天，脑脊液正常或含血少时，夹闭引流管观察24h。如无明显颅内压增高症状时，即可拔除脑室内引流管，倘若引流数日脑脊液血色较深，镜检有多量新鲜红细胞，则脑室持续引流还需延长数日。

2.术后放疗和化疗  丘脑肿瘤大多为神经胶质瘤，而且肿瘤多为大部或次全切除，术后仍需进行放疗和化疗。

 

1.梗阻性或交通性脑积水  肿瘤切除的术中和术后出血，血液流向脑室系统和蛛网膜下腔，影响脑脊液的吸收和循环所致。一般通过脑室持续引流或反复腰椎穿刺放液及凝血块溶解、血液吸收，病情可缓解或自愈。一部分病人保守疗法无效，应及时行侧脑室-小脑延髓池分流术或则脑室-腹腔分流术。

2.颅内感染  多由于脑室持续引流所引起。针对细菌对药物的敏感性和药物透过血脑屏障情况，选择适当的抗生素。如头孢曲松钠（菌必治）1～2g，每日1～2次，溶于生理盐水，静滴，对革兰阳性和阴性细菌有良好效果,并易透过血脑屏障，是控制颅内感染的有效抗生素。

以严重颅内感染，脑脊液混浊或呈脓性者，经全身和鞘内应用抗生素，感染仍难控制，此时，还应对脑室和蛛网膜下腔进行冲洗。国内有作者曾应用头孢唑啉（先锋霉素5号）0.5g溶于生理盐水500ml，由侧脑室引流管滴入，经腰椎穿刺针排出，进入和排出的速度和量基本相等。此法治愈多名严重颅内感染、生命垂危的病人。

禁忌症