适应证

一经确诊为小脑幕脑膜瘤，原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者，则应尽早手术治疗。

手术效果

根据肿瘤生长部位和类型不同，手术入路可分为幕上的顶枕或顶颞枕入路，幕下的枕下入路，以及幕上下的顶枕和枕下的联合入路三种。各类型肿瘤切除的手术步骤如下。

1.幕上型肿瘤切除

（1）切口：幕上内侧肿瘤可做顶枕皮瓣切口（图4.3.1.8-3），幕上外侧肿瘤可做顶颞枕皮瓣切口。

（2）骨瓣形成：在横窦上顶枕部做4～5个颅骨钻孔，幕上内侧肿瘤做顶枕骨瓣（图4.3.1.8-3），幕上外侧部肿瘤可稍向前做顶颞枕部骨瓣。骨瓣向横窦侧翻开。近岩骨的外侧部肿瘤必要时骨窗还可向颞部咬除扩大。

（3）硬脑膜切开显露肿瘤：瓣状切开硬脑膜并向横窦侧翻开，枕叶皮质向横窦注入的桥静脉电凝后切断，但颞叶后部的Labbé静脉应游离一段，尽力予以保留。以蛇型固定牵开器牵开枕颞叶，显露幕上肿瘤（图4.3.1.8-4）。

（4）肿瘤切除：幕上外侧肿瘤邻近岩骨嵴和岩上窦，深部有中脑和桥脑前外侧部、滑车和动眼神经、大脑后动脉等重要结构。如肿瘤较小，基底粘连不重，可以完整切除，但一般肿瘤多较大，基底宽，粘连重，最好先行囊内切除以缩小肿瘤体积，然后绕肿瘤基底部做环形切开（图4.3.1.8-5）。将肿瘤连同受累的脑幕组织一并切除。有时一部分长入幕下的瘤结节亦应一同切除。

幕上内侧肿瘤邻近直窦、窦汇和上矢状窦后部。游离肿瘤时注意不可损伤这些静脉窦，尤其是当肿瘤基底与静脉窦壁粘连重时，最好先行囊内或分块切除（图4.3.1.8-6）。残留于静脉窦壁的瘤组织，在手术显微镜下分离和切除。

（5）关颅：严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，硬脑膜外和帽状腱膜下置空心橡皮引流，缝合帽状腱膜和皮肤。

2.跨幕上下型肿瘤切除

一般多采用顶枕和枕下开颅的幕上下联合入路，以切除幕上和幕下瘤体均较大者。

（1）切口：多用一侧顶枕部倒钩形切口（图4.3.1.8-7A）或一侧顶枕“S”形切口（图4.3.1.8-7B）。

（2）开颅：幕上做一骨瓣，幕下钻孔后以咬骨钳扩大形成骨窗，亦有做骨瓣者，横窦表面保留条状骨桥。

（3）显露和切除肿瘤：幕上和幕下分别做成硬脑膜瓣，并向静脉窦侧翻开，应用牵开器分别牵开枕叶和小脑，即可显露跨幕上下的肿瘤瘤体（图4.3.1.8-8）。

一般常首先做幕上瘤体的游离和切除，许多作者的经验是：从幕上切除幕下的瘤结节较从幕下切除幕上瘤结节容易得多。幕上的瘤体分块切除，被肿瘤累及的脑幕区亦应切除，而累及窦壁的瘤组织需要仔细剥离，不可损伤窦壁。然后处理幕下的瘤体，将小脑上面向下牵开，电凝瘤体包膜上的血管，分块切除瘤组织，最后达到幕上下肿瘤全切。对肿瘤侵犯直窦或窦汇，则难做到全切。可以残留薄层瘤组织，不必冒生命危险。

（4）受累横窦的处理：肿瘤侵犯横窦严重，为了全切肿瘤，有时需要切除一段横窦时，可在横窦的外侧部以一粗丝线做暂时性结扎，以不损伤窦的内膜为度。阻断30min后，如未见到脑肿胀，或脑静脉扩张、充血时，再结扎横窦的近侧段，将肿瘤和一段受累的横窦一并切除。如观察一段时间后，出现脑肿胀，有人主张将岩上窦与乙状窦之间对端吻合，亦有人取病人自体的大隐静脉一段，置于横窦缺损处吻合。

（5）关颅：严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，硬脑膜外置橡皮空心引流，缝合帽状腱膜和皮肤。

3.幕下型肿瘤切除

适用于脑膜瘤生长于脑幕下面，手术入路同一侧颅后窝开颅术，硬脑膜瓣翻开后，将小脑半球上面牵向下，即可暴露出肿瘤。根据肿瘤的大小和与脑幕粘连范围的多少，行完整切除和分块切除，受累的脑幕处亦应予以切除。

4.裂孔型肿瘤切除

肿瘤位置深在，其深部邻近中脑和其周围的重要血管和颅神经，手术相当困难且具有危险性。一般多采用顶枕颞骨瓣的幕上开颅，抬起枕颞叶，在手术显微镜下操作。注意保护肿瘤深部的大脑大静脉、滑车神经、中脑、大脑后动脉、三叉神经、动眼神经等重要结构，当肿瘤与重要结构粘连较重时，不可强求肿瘤全切。

麻醉方法

采用气管内插管全身麻醉。根据手术入路的需要，一般多采用侧卧位或侧俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

禁忌症