适应证

跨矢状窦和大脑镰脑膜瘤切除术适用于：

一经确诊为跨矢状窦或跨大脑镰脑膜瘤，原则上应行手术治疗。

手术效果

1.头皮切口

由于肿瘤是双侧性的，故不能采用常规的单侧马蹄形切口。可采用S形切口（图4.3.1.7-1A），前部肿瘤采用冠状切口（图4.3.1.7-1B），横切口（图4.3.1.7-1C）和马蹄形切口。亦可用斜行“S”形切口、基底在一侧的过中线马蹄形切口（图4.3.1.7-1D）。因头皮血运十分丰富，切开头皮时必须注意止血。

2.颅骨处理

此类脑膜瘤常明显侵犯硬脑膜、颅骨及颅外组织。颅骨增生显著，颅顶正中向外隆起，并常有内生骨疣，与肿瘤难分，加之肿瘤血运又十分丰富，故不能按常规方法翻转骨瓣。可根据术前造影了解的矢状窦通畅情况选择适当的处理方法。当病变处矢状窦已完全闭塞，准备采用受累颅骨、硬脑膜和肿瘤一并切除的方法时，可围绕颅骨包块或CT显示的肿瘤外周做多个骨孔，孔间骨质用咬骨钳咬除，形成一圈较宽的骨槽（图4.3.1.7-2）。在钻孔和咬骨过程中，应及时用骨蜡填塞板障静脉出血，有硬脑膜血管出血时应电凝或缝扎。另一种方法是：当肿瘤仍局限于硬脑膜内，主要向两侧凸向大脑半球，仍可采用一侧骨瓣开颅。用咬骨钳咬除中线及对侧需要暴露区域的骨质。

3.处理硬脑膜

骨槽形成后，通过骨槽将显露的硬脑膜动脉逐一电凝或缝扎，以减少出血。如已翻转骨瓣或咬除骨质，硬脑膜完全暴露，可沿肿瘤四周电凝，缝扎所有供血血管。有时肿瘤可广泛侵犯硬脑膜，这时可从两侧沿肿瘤外缘切开硬脑膜达矢状窦边缘。

4.切除肿瘤

在沿肿瘤四周形成颅骨骨槽并从两侧切开硬脑膜后，瘤区颅骨与硬脑膜已松动，颅骨“岛”与肿瘤可能外突，此时可从肿瘤两侧进行分离。肿瘤从大脑半球脱离后，再处理上矢状窦。可试行在肿瘤前后端暂时夹闭上矢状窦，观察15min。如大脑表面回流静脉不出现淤血，表明已建立侧支循环，可行该段矢状窦切除。也可用多普勒探测仪探测上矢状窦是否完全闭塞。切除上矢状窦时，先在肿瘤前端用圆针粗丝线将上矢状窦双重缝扎，然后在近肿瘤处切断，向上牵起肿瘤，于大脑纵裂内距肿瘤至少0.5cm处切开大脑镰，并注意控制下矢状窦出血。离断大脑镰后将肿瘤向后翻转，进一步游离肿瘤底面，夹闭和切断进入瘤内的动脉，在肿瘤后端按上述方法缝扎和切断上矢状窦，肿瘤即被完全切除（图4.3.1.7-3）。）

如经术前检查和术中夹闭试验，表明矢状窦未完全阻塞，则应根据肿瘤前后位置不同选择手术方式。如肿瘤侵及矢状窦前1/3，仍可按上述将肿瘤连同受累矢状窦段整块切除来处理。如肿瘤侵及矢状窦中、后1/3时，则应保留上矢状窦，两侧的肿瘤可1次切除或分期处理。

5.关闭颅腔

肿瘤切除后，残留空腔应彻底止血，取颞肌筋膜或帽状腱膜修补硬脑膜缺损。颅骨缺损视病人当时情况行一期修补或缓期修补。如矢状窦两侧肿瘤分期切除则很难做到全切，肿瘤复发可能性大，这种情况下可只修补硬脑膜，颅骨缺损不做修补。缝合帽状腱膜及皮肤。手术残腔置硅胶管引流。

麻醉方法

一般采用气管内插管全身麻醉，术中必要时行控制性低血压。手术体位一般采用平仰卧头偏向健侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.妥善设计开颅的方法  此类肿瘤紧靠中线两侧围绕上矢状窦，而且多向外侵犯到硬脑膜、颅骨及头皮，大多不能采用一侧骨瓣开颅。应根据术前CT、MRI、MRA或脑血管造影等检查确定肿瘤部位及大小，设计好暴露两侧肿瘤的头皮切口。颅骨处理多采用围绕肿瘤钻孔，然后形成骨槽，有时亦可采用逐渐咬除全部病变颅骨的方法。在开颅过程中，每一步都要有效地控制出血。

2.注意保护两侧大脑半球功能  由于肿瘤从矢状窦向两侧生长，压迫并嵌入两侧大脑半球，脑组织受到挤压，功能缺失多不明显。在处理肿瘤时，不论整块切除或分块切除，都应尽量避免损伤邻近脑组织，否则，会出现肿瘤所在部位的脑功能障碍。如肿瘤位于矢状窦前1/3，容易损伤双侧额叶内侧面，可能出现精神症状。若肿瘤在矢状窦中1/3段，两侧中央前、后回和旁中央小叶易受损，而出现双下肢痉挛性瘫痪、尿潴留等。若肿瘤位于矢状窦后1/3段，易损伤双侧枕叶，依受损程度不同可能出现视幻觉，同向偏盲，甚至双眼失明。）

3.选择适当方法处理上矢状窦  应根据肿瘤所在位置及该处上矢状窦闭塞的程度，选择处理上矢状窦的方式。如肿瘤位于上矢状窦前1/3段，不论上矢状窦闭塞是否完全，可根据手术需要，将上矢状窦随肿瘤一并切除。位于上矢状窦中1/3或后1/3段时，术中一定要先行上矢状窦夹闭试验。如侧支循环未建立好，则不可行“整块切除”，而需分别从两侧切除肿瘤，再电凝或离焦激光炭化受侵犯的矢状窦外壁，以消灭残留的肿瘤细胞。也可将受侵犯的上矢状窦侧壁予以切除，再视情况进行缝合，修补或重建上矢状窦。

术后处理

1.术前曾有癫痫发作或脑电图显示有棘波发放，则常规应用抗癫痫药物。

2.颅内残腔引流管于术后24～48h内拔除。以后可每日或隔日腰穿放出血性脑脊液，以减轻术后反应。但如颅内压过高而幕上未做减压手术，腰穿放脑脊液宜慎重从事。

 

1.严重脑肿胀  多见于手术损伤中央静脉或几支较粗的桥静脉；或由于上矢状窦未闭塞或闭塞不全，侧支循环未很好建立时不当地切除了上矢状窦，发生静脉回流障碍，造成严重或难以控制的脑肿胀。故手术时一定要防止损伤粗大的桥静脉和根据上矢状窦不同的分段和闭塞情况，选择适当的处理方法。

2.脑功能障碍  多因损伤了大脑内侧面的某些结构所致。如损伤额叶内侧面可出现精神症状，损伤中央区内侧面可出现双下肢瘫痪，损伤枕叶内侧面可出现视野缺损甚至双眼失明。故在分离肿瘤时应特别注意保护邻近脑组织。

禁忌症