适应证

矢状窦旁脑膜瘤切除术适用于：

确诊为矢状窦旁脑膜瘤后，原则上应行手术治疗。

手术效果

1.头皮切口

在预定手术部位做额、额顶或顶枕部马蹄形皮瓣，皮瓣顶端达中线或越过中线。

2.颅骨处理

按设计骨瓣形状，弧形切开骨膜，基底部朝颞侧方向将骨膜向两侧稍做分离，可做4～6个骨钻孔。骨瓣内侧缘距中线0.5～1cm，靠中线的骨孔间的骨质最好用咬骨钳咬除，以免在使用导板和线锯时损伤矢状窦或大脑上静脉，造成大出血。如内侧显露不够，应再向中线咬除骨质到矢状窦边缘。先用剥离子伸至颅骨下硬脑膜外分离粘连，然后翻转骨瓣。在处理颅骨时，从钻孔到锯（切）开颅骨及咬除骨质等整个过程中，应特别注意止血，要尽可能减少出血量。若采用游离骨瓣常可明显减少出血。

3.处理硬脑膜

翻开骨瓣后，如矢状窦有小出血，可用明胶海绵上加棉片覆盖止血。止血时不可过度压迫矢状窦壁，以免引起矢状窦反射导致血压下降。如窦壁有裂口，则行缝合或修补，硬脑膜暴露后，将供应肿瘤的硬脑膜上的动脉逐一缝扎或沿血管走行加以电凝。沿肿瘤边缘切开硬脑膜，如硬脑膜与肿瘤表面有疏松粘连，可边电凝边分离，将硬脑膜翻向矢状窦侧。如硬脑膜被肿瘤广泛浸润，则不予分离，而是在切除肿瘤时将被浸润的硬脑膜一并切除。

4.切除肿瘤

有两种切除肿瘤的方法：一种方法是将肿瘤从外翻向矢状窦侧，操作如下：找到肿瘤与脑组织交界处，切开蛛网膜，找出肿瘤前后及外侧缘与脑组织的分界间隙，用棉片或微型吸引器细致分离，由浅入深逐步游离肿瘤，逐一电凝并切断供血动脉（图4.3.1.5-5）。如术前脑血管造影已查明主要供血动脉，应争取首先处理。肿瘤大部分游离后，将其翻向内侧（图4.3.1.5-6），找出肿瘤附着于矢状窦壁的基底，小心地予以分离，直至显示正常的窦壁，以防止肿瘤复发。另一种方法是翻转硬脑膜后，首先电凝分离肿瘤在矢状窦的附着部，游离内侧面。注意找出大脑前动脉供应肿瘤的分支，给予夹闭，电凝并切断，肿瘤前后及外侧面的分离仍如前述。将肿瘤与脑组织完全分离后，随即整个摘除肿瘤（图4.3.1.5-7）。如一侧壁或侧壁加顶壁被肿瘤侵犯，可在切除窦壁后取硬脑膜予以修补，如3个窦壁均受侵蚀，窦腔封闭时，可取自体大隐静脉移植。

当中央静脉恰好在肿瘤表面走过或嵌入肿瘤组织时（图4.3.1.5-8），应特别注意保护此静脉，以免因该静脉回流障碍引起对侧肢体偏瘫等严重功能障碍。为保护中央静脉，可用显微外科技术沿静脉两旁切开蛛网膜，仔细地将静脉从肿瘤上游离，然后将肿瘤分成两半分别切除（图4.3.1.5-9），或分块切除肿瘤。在确无损伤中央静脉的危险时，再按前述方法分离肿瘤并彻底切除肿瘤。亦有报告将中央静脉切断，待肿瘤切除后再行吻合者。

5.关闭颅腔

如未见肿瘤浸润，可将硬脑膜盖回并缝合；若有小范围的硬脑膜受肿瘤浸润，则需电凝或离焦激光碳化残留瘤组织后再行缝合；如果硬脑膜受到广泛侵蚀，则将硬脑膜与肿瘤一并切除，缺损处用颞肌筋膜或帽状腱膜修补。如骨瓣处颅骨完好，则原位盖回。部分受损需凿除病变颅骨或用高功率激光杀灭骨质内瘤细胞，再盖回骨瓣。盖回游离骨瓣时，可使用生物胶粘合固定。若颅骨被肿瘤广泛侵蚀则除去骨瓣。颅骨缺损是否立即修补，应视脑组织受损程度和术后出现严重脑肿胀的可能性大小等因素而定。皮瓣按常规缝合。手术残腔置硅胶管引流。

麻醉方法

一般采用气管内插管全身麻醉，术中必要时行控制性低血压。手术体位一般采用平仰卧头偏向健侧，肿瘤位于枕部者可用侧俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.手术死亡的常见原因是术中失血性休克和手术导致的严重脑肿胀。对瘤体较大者，应尽量争取术前行选择性供瘤血管栓塞术，并可于术中采用控制性低血压，尽量争取整块切除肿瘤，如此常可减少出血。术中适时应用20%甘露醇速速尿及地塞米松等，以及充分暴露肿瘤，利用显微外科技术精细操作，可减少脑肿胀反应。

2.保护和处理好矢状窦是手术成功的关键。颅骨钻孔应离矢状窦一定距离，近矢状窦骨孔之间的骨质可在直视下用咬骨钳咬除，以避免损伤矢状窦。必要时骨瓣可过中线，显露出矢状窦，以便发现出血部位并加以控制，弧形切开硬脑膜时，注意切勿损伤矢状窦，剥离在矢状窦处附着的瘤体时，应特别细心。一旦发生矢状窦出血，可根据情况分别处理。如为表面点状出血，可用明胶海绵上加棉片敷贴止血。如窦壁一侧破裂，可缝合止血。窦壁破口较大时，可用筋膜覆盖，四周缝合固定止血，达到修补窦壁的目的。如矢状窦闭塞，可切除后重建矢状窦。

3.保护好回流静脉，特别是中央静脉。在切除肿瘤时最好先处理供血动脉，最后处理回流静脉。粗大的大脑上静脉，应尽可能保留，一定要避免撕破和夹闭中央静脉。

术后处理

1.术前曾有癫痫发作或脑电图显示有棘波发放，则常规应用抗癫痫药物。

2.颅内残腔引流管于术后24～48h内拔除。以后可每日或隔日腰穿放出血性脑脊液，以减轻术后反应。但如颅内压过高而幕上未做减压手术，腰穿放脑脊液宜慎重从事。

 

1.严重的脑肿胀

多由于损伤或夹闭大的回流静脉所致。故术中应注意保护重要的回流静脉。脑肿胀常发生于术中或手术后1周内，若靠脱水和对症治疗未能获得控制，即应考虑行去骨瓣减压术，以保全患者生命。

2.神经功能缺失

发生的原因可能为摘除肿瘤时损伤正常脑组织或夹闭供血动脉或主要回流静脉。术中应注意避免上述因素发生。脑水肿亦可引起功能缺失，但可在短期内恢复。

3.手术区继发性出血

原因多由于止血不彻底或术中采用控制性低血压，或失血过多，关闭颅腔前血压未回升到正常水平，以致术后血压回升，致病人躁动，发生术区继发出血。因此摘除肿瘤后，使病人血压回升到正常水平，再进行彻底止血。术后避免病人躁动。

3.癫痫发作

可由于原有癫痫发作。手术时只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”，或术前无癫痫发作，术后并发了癫痫。可常规用抗癫痫药物。

禁忌症