适应证

大脑凸面脑膜瘤切除术适用于：

一经确诊为大脑凸面脑膜瘤，原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者，则应尽早手术治疗。

手术效果

1.切口

根据肿瘤部位选择切口位置，常采用马蹄形切口，皮瓣基底注意保留血液供应。皮肤切口范围应大于影像学检查所显示肿瘤的大小，以利充分暴露。依次切开各层软组织，翻开皮肤-肌肉瓣。由于颈外动脉是肿瘤的主要供血血管，头皮动脉常明显增粗，切开头皮和将软组织从颅骨骨膜剥离时出血较多，需特别注意止血技术。皮肤切口应分段进行，各主要出血点应逐一电凝，较大的动脉出血予以缝扎，颅骨导血管的出血用骨蜡止血。

2.颅骨处理

如颅骨外板无明显病变，则按设计骨瓣形状弧形切开骨膜，基底部多朝颞肌方向，并顺延骨膜切口切开颞肌筋膜及颞肌，一般以颞肌为蒂，宽约5cm。用骨膜起子将骨膜向两侧稍做分离，钻孔4～6个，肌蒂两侧的骨孔用颅骨剪或咬骨钳咬开两点之间部分骨质。其余各孔之间的颅骨用线锯迅速锯开，使用电动或气动颅钻时，则以颅骨铣刀切开后翻开骨瓣。遇有脑膜瘤硬脑膜与颅骨内板粘连，可先用剥离子予以分离，再翻开骨瓣。在完成骨瓣成形过程中，常发生大量出血。故动作应迅速，每一步都应采取有效止血技术。每钻1个骨孔即应用骨蜡封住板障出血，锯开骨缘出血亦可塞入骨蜡。为了减少出血或减慢出血速度，可多钻骨孔，用咬骨钳咬开各孔间的颅骨，并随时涂抹骨蜡以控制出血。如肿瘤主要向颅骨方向生长或广泛侵蚀颅骨，硬脑膜与颅骨内板无法分离，病变颅骨亦不能保留时，则环绕病变咬开颅骨1圈（图4.3.1.4-5），显露硬脑膜，暂不翻转骨瓣。

3.处理硬脑膜

翻开骨瓣后，硬脑膜上常可见粗大的供应血管，特别是肿瘤附着区更为丰富，应将血管主干缝扎，分支一一电凝。如肿瘤与硬脑膜粘连比较局限，或为减少肿瘤的供血，可逐步边电凝边分离硬脑膜与瘤面之粘连，按常规翻开硬脑膜瓣。如肿瘤广泛侵蚀硬脑膜及颅骨，且未能翻开骨瓣时，应沿肿瘤与硬脑膜附着区外1cm处剪开硬脑膜（图4.3.1.4-6），不翻硬脑膜瓣。硬脑膜切缘的出血点应逐一电凝。

4.切除肿瘤

翻开硬脑膜瓣后，或提起附着于肿瘤之硬脑膜切缘，紧靠肿瘤边缘用双极电凝处理蛛网膜，然后用微型剪刀剪开，尽可能不伤及脑组织，操作最好是在手术显微镜或手术放大镜下进行。用棉片或微型吸引器紧贴肿瘤表面细致分离，用湿生理盐水棉片轻轻推开周围的脑组织，由浅入深，逐步到达瘤床底部。遇到的血管电凝后剪断，较粗的供血动脉可用银夹止血，近心端上银夹2个，瘤面上银夹1个，然后电凝剪断。需特别注意保留靠近肿瘤走行而又不进入肿瘤的动脉。为了使肿瘤逐步脱离瘤床，可用不吸收线（粗丝线）贯穿瘤体及与之粘着的硬脑膜，或用止血钳数把夹着肿瘤周围切开的硬脑膜边缘作为牵引，轻轻提起肿瘤以利分离。当肿瘤基本游离后，切勿急于提出肿瘤，因瘤床底部往往有1至数条供血动脉，必须在直视下观察清楚，电凝或银夹夹闭后再剪断。最后夹闭切断输出静脉，整个摘除肿瘤（图4.3.1.4-7）。

若肿瘤主要向脑内生长，露出大脑皮质与硬脑膜附着的面很小，如一开始即采取肿瘤周围剥离的方法，势必会损伤较多健康脑组织，故宜先做囊内切除。电凝肿瘤包膜血管，切开肿瘤，用取瘤钳或刮匙分块切除肿瘤（图4.3.1.4-8）。如肿瘤质地不硬，亦可用粗吸引器头吸引，以电凝止血配合。用超声外科吸引器切除或激光气化，更可加快手术进程，减少出血。切除大部分肿瘤组织后，肿瘤体积大为缩小，再按前述方法分离肿瘤包膜与脑组织边界，最后，肿瘤包膜随同残余肿瘤组织整个或分成几块切除，达到肿瘤全切除（图4.3.1.4-9）。个别情况下，肿瘤有多个结节，位置很深，完整切除困难，分块切除出血很多，勉强全切病人难以耐受或造成健康脑组织大范围损伤时，亦可采用大部分切除或部分切除，去骨瓣减压。其余部分暂时留下，择期做第二次手术，往往可发现残余肿瘤位置变浅，手术切除比较容易。肿瘤切除后，肿瘤床内应仔细止血。脑组织的微小渗血可用明胶海绵轻轻贴敷止血，最后用生理盐水冲洗创腔，并请麻醉师压迫病人颈静脉，证明确实无出血后即可关闭颅腔。

有作者报道，为减少分块切除肿瘤的出血，可先用微波探针多点插入瘤体内，使肿瘤热凝固，效果如何，尚有待进一步研究。也有用肿瘤冷冻切除者，据称可减少出血，提高机体抗肿瘤的免疫能力，但尚未普遍采用。

5.关闭颅腔

如肿瘤与硬脑膜附着面积很小，剥离肿瘤后，硬脑膜的粗糙面可予以电凝或用离焦激光炭化之，以杀灭残留的肿瘤细胞，然后缝合硬脑膜。Borovich报道，距良性脑膜瘤边缘至少4cm范围的硬脑膜上，有肉眼难以发现的瘤结节和镜下瘤细胞浸润。因此，他建议扩大切除瘤周硬脑膜范围。肿瘤硬脑膜切除后，缺损部可取颞肌筋膜或帽腱膜修补。但也有人用各种人工脑膜修补。骨瓣的处理亦视情况而定，肿瘤未侵犯者可原位盖回；骨瓣部分受侵蚀者提示瘤细胞浸润，可将病变局部如内生骨疣切除，或用高功率激光除去病骨至适当深度，仍保留骨瓣。肿瘤主要向颅骨方面生长或颅骨被广泛侵蚀，则将骨瓣和肿瘤一并切除。如病人一般情况许可，肿瘤切除彻底，脑组织损伤不大，估计发生严重脑肿胀可能性很小，可考虑当即行颅骨修补，如条件不允许，则不予修补。最后分层缝合肌肉、腱膜及皮肤，手术残腔内置硅胶管引流。

麻醉方法

一般采用气管内插管全身麻醉，术中必要时行控制性低血压。手术体位一般采用平仰卧头偏向健侧，肿瘤位于枕部者可用侧俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.控制出血

大脑凸面脑膜瘤由颈外动脉及颈内动脉双重供血。血循环丰富，操作不当可造成大出血、休克，甚至术中死亡。手术成功的关键在很大程度上取决于有效地控制出血。除术前3～5天可采用肿瘤栓塞或结扎患侧颈外动脉外，手术自始至终要正确熟练地运用基本技术，尽最大努力减少失血，手术每一步骤的止血措施都要迅速有效地跟上。处理肿瘤时，要力争先阻断其血液供应，夹闭供血动脉或电凝肿瘤包膜表面的血管，必要时将肿瘤从硬脑膜分离，如有条件应用超声吸引或激光气化等设备，对减少出血大有裨益。

2.保护脑功能

脑膜瘤系膨胀性生长，对脑组织为缓慢挤压而非侵蚀破坏，故脑功能受损较轻。在切除肿瘤时应特别珍惜和保护脑组织。硬脑膜切口不要过大，避免过多的脑组织暴露、膨出甚至嵌顿。分离肿瘤时操作应紧贴瘤面，避免用大口径吸引器吸除周围脑组织。位于或邻近运动区或语言中枢肿瘤，更应特别细致。位于外侧裂者，一定要在手术显微镜下将与肿瘤粘连或被肿瘤包绕的大脑中动脉和其主要分支及侧裂静脉小心分开，用棉片保护好侧裂血管，避免遭受损伤造成脑缺血、脑水肿及严重功能障碍。

3.力求肿瘤全切

脑膜瘤在病理上大多属良性，手术切除疗效较好，而放射治疗及化疗则多不敏感。大脑凸面脑膜瘤与脑内重要结构关系密切者不多，故原则上应行全切（达到Simpson Ⅰ级），以求长期疗效，只有在手术过程中出血过多，或全切有可能造成脑组织严重损伤以致引起重要功能障碍时，才考虑大部分切除或分期切除。

4.正确选择手术方式

对被肿瘤明显侵蚀的颅骨及硬脑膜应彻底予以切除，并要有足够的范围。波及程度较轻、范围较小的硬脑膜及骨瓣，则对局部进行彻底电凝或激光照射，以杀灭残留的瘤细胞。对肿瘤的脑内部分完整切除最为理想。对位置较深，脑皮质上暴露面小，则选择先行囊内分块切除，最后再争取全切的方法，分块切除时出血可能较多，应特别注意及时有效止血。如电凝包膜表面的血管，用超声吸引或激光气化则可减少出血，加快手术进程。

术后处理

1.术前曾有癫痫发作或脑电图显示有棘波发放，则常规应用抗癫痫药物。

2.颅内残腔引流管于术后24～48h内拔除。以后可每日或隔日腰穿放出血性脑脊液，以减轻术后反应。但如颅内压过高而幕上未做减压手术，腰穿放脑脊液宜慎重从事。

 

1.神经功能缺失

发生的原因可能为摘除肿瘤时损伤正常脑组织或夹闭供血动脉或主要回流静脉。术中应注意避免上述因素发生。脑水肿亦可引起功能缺失，但可在短期内恢复。

2.手术区继发性出血

原因多由于止血不彻底或术中采用控制性低血压，或失血过多，关闭颅腔前血压未回升到正常水平，以致术后血压回升，致病人躁动，发生术区继发出血。因此摘除肿瘤后，使病人血压回升到正常水平，再进行彻底止血。术后避免病人躁动。

3.癫痫发作

可由于原有癫痫发作。手术时只切除肿瘤而未切除“癫痫灶”，或术前无癫痫发作，术后并发了癫痫，防治方法：切除凸面脑膜瘤后，应常规用抗癫痫药物。

禁忌症