适应证

枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术适用于：

1.听神经瘤向小脑桥脑角生长者。

2.位于内听道骨管内的听神经瘤。

手术效果

1.切口

于乳突后做一直切口，由上项线上5cm下至颈4平面（图4.3.2.5.1-5A），倒钩形切口亦较多用，切开皮肤，皮下组织和肌层，直达枕骨鳞部表面，用自动牵开器牵开切口。

2.开颅

在上项线下方做枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗：上界显出横窦下缘，外侧近乙状窦后缘，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。

3.瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液，使颅内压减低。沿颅后窝外侧向小脑脑桥探查。接近内耳孔时，可发现肿瘤。听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿（图4.3.2.5.1-5B）。

4.切除肿瘤  一般先电凝肿瘤包膜，纵行切开，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除（图4.3.2.5.1-6）。如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下极。内侧与上极的小供血动脉一一电凝后切断，再继续从囊内切除肿瘤。囊内切除瘤组织愈多，肿瘤包膜塌陷愈好，有利于肿瘤切除。

5.将肿瘤下极自第9、10、11颅神经分开，再游离肿瘤内侧面与上极。游离上极时必须先电凝由小脑上动脉至肿瘤的分支，并予以切断。而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉，以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经由肿瘤包膜游离至靠近内耳孔处（图4.3.2.5.1-7）。再将肿瘤由内耳孔处切断，摘除肿瘤（图4.3.2.5.1-8）。

残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳道后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经（图4.3.2.5.1-9）。当肿瘤已从囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时，有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。手术可做到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。囊性听神经瘤与脑干、颅神经的粘连较紧，界面不清，特别需要术中仔细辨认。

6.仔细止血，冲净伤口，于瘤床放置引流管，行闭式引流。肿瘤全切除手术经过顺利者，可缝合硬脑膜，逐层缝合肌层、皮下及皮肤层。

7.如肿瘤巨大，超过中线，可选用双切口手术。即做颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。术后亦便于减压，使术后经过较平稳。

麻醉方法

多采用插管全麻。术中必须保持呼吸道通畅。取坐位或侧俯卧位（park-bench位），患侧向上。头部采用三钉式头架固定。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与脑干。

2.勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗死、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。

3.注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保护。

4.止血彻底，以免并发术后血肿。

术后处理

1.密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。

2.加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。

3.术前已行脑室引流者要保持通畅，同时预防并发脑膜炎。

 

1.脑膜炎  术后局部压迫包扎不够，形成假性囊肿，继发感染。

2.面神经损伤  在显微外科技术应用下，此并发症已明显减少。

3.脑干损伤  手术直接损伤或损伤其供应动脉。

4.第9、10颅神经损伤。

5.第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。

禁忌症