适应证
小脑半球肿瘤切除术适用于:
1.各类小脑半球肿瘤。
2.肿瘤已向第四脑室伸长,或部分侵犯脑干者。
3.转移瘤,病人的周身情况尚佳者。
手术效果
1.切口 多采用颅后窝中线直切口,上端达枕外粗隆上4cm,下至第5颈椎棘突平面(图4.3.2.1-4A)。
2.开颅步骤同颅后窝减压术。用颅后窝牵开器牵开切口,枕骨鳞部咬除,尽量向病变侧的外侧扩大,以增加小脑半球显露范围。咬除寰椎后弓在中线左右各1cm。
3.“Y”形切开硬脑膜,肿瘤侧还可附加切口,敞开并缝吊硬脑膜,以利显露(图4.3.2.1-4B)。
4.探查肿瘤 注意小脑半球的搏动及张力,观察表面色泽及两侧半球是否对称,肿瘤侧通常较为隆起,有时脑表面血管扩张,触诊检查两侧半球软硬度有无差别,肿瘤侧常较软。在小脑半球肿瘤的局部膨隆处,电凝表面血管,由该处用脑针徐徐向深部进针,试探穿刺。达到肿瘤时,即有受阻的感觉,可抽吸少量组织做活检。星形细胞瘤组织多呈灰褐色,胶样。如属囊性肿瘤,穿入囊内即有落空感,并有黄色透明囊液流出。
5.切除肿瘤 肿瘤位于小脑半球内,可向周围浸润(图4.3.2.1-5A)。在小脑膨隆处电凝表面小血管,横行切开小脑皮质,切口长3~4cm,用脑压板牵开切口进入肿瘤。根据肿瘤组织外观及活检结果,可初步确定肿瘤性质与恶性程度。
实质性星形细胞瘤可沿肿瘤外界用脑压板分离,将肿瘤呈楔形整块切除或用活检钳分块切除(图4.3.2.1-5B)。也可用吸引器吸除肿瘤组织(图4.3.2.1-6)。电凝止血。如肿瘤已发展到脑干与四脑室底部,手术切除应适可而止。
小脑半球囊内瘤型肿瘤,一般是囊肿大,囊内的瘤结节并不大(图4.3.2.1-7A)。这类手术如能将瘤结节彻底切除,效果很好。先在小脑半球表面做一横切口,分开脑组织,向深部切开囊肿,排除囊内液,囊液浅黄、透明。也可事先穿刺,吸出部分囊液再进入囊内,看清瘤结节及其基底,将其完整切除(图4.3.2.1-7B)。术前增强CT若显示囊壁可被强化,应将囊壁一同切除,若切除因难,可用CO2激光、双极电凝器烧灼之。
小脑血管母细胞瘤手术的切口也多采用枕下中线切口(图4.3.2.1-8A)。肿瘤呈结节状、呈紫红色,血液供应丰富,有1条或多条较大的供血动脉(图4.3.2.1-8B)。首先电凝进入瘤体的动脉后,肿瘤体积可缩小。游离并牵起肿瘤,使之与周围组织脱离联系,多能完整切除(图4.3.2.1-9)。切忌在未电凝供血动脉前分块切除肿瘤,因出血多,使手术难以进行。
6.可不缝合硬脑膜,但必须严密逐层缝合肌层、皮下及皮肤各层。可于瘤床留置引流管。若肿瘤切除彻底,最好修补硬脑膜,严密缝合肌层,加压包扎,以防术后局部积液。
麻醉方法
麻醉多采用插管全麻。取病变侧向上的侧卧位、俯卧位或坐位。
麻醉禁忌
术中注意事项
1.在手术过程中,必须注意保持呼吸道通畅,以免因呼吸不畅,加重颅内静脉郁血,增加手术出血,并使颅内压增高,不利于手术探查和肿瘤切除。
2.切除肿瘤时,操作要细致,切勿损伤第四脑室底部与脑干的正常组织。
术后处理
间断做腰椎穿刺,放出部分脑脊液,减轻术后反应。
1.肿瘤切除后可能加重小脑损害症状。
2.止血不善,并发颅后窝血肿。
3.术后并发脑水肿与颅内压增高。
4.肌层和头皮缝合不严密,并存在颅内压增高时,可能并发脑脊液漏或形成假性囊肿。
禁忌症
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