适应证

颅中窝-颞下窝肿瘤切除术适用于：

1.肿瘤主要位于颅中窝且居硬脑膜内者可经颞下硬脑膜内入路切除；颅中窝内侧肿瘤可取额眶颧颞硬膜内入路；虽居颅中窝但尚未穿透硬脑膜者，可经颞下硬脑膜外入路处理。

2.颞下窝肿瘤的手术入路很多，可根据肿瘤起源、性质、大小、周围结构受累情况选用。颌面外科医生多选用经颞、经腭、经颞-腭联合、经腮、经口咽侧壁、经下颌骨、经上颌窦入路等；对主要位于颞下窝并累及颅中窝底的肿瘤，神经外科医生则多选用颞下-耳前颞下窝入路或颅内外联合入路。

3.同时累及颅中窝-颞下窝的沟通瘤，如果肿瘤的颅内、外部分相当，且均较大，可经颅内外联合入路一期或分期切除；如果肿瘤的主体在颅中窝，也可经颞下切除肿瘤的颅内部分后，通过颅底被破坏或扩大的骨孔，分离切除突入颞下窝的肿瘤；反之，若肿瘤的主体在颞下窝，可经颅外切除该部分肿瘤后，通过颅底骨孔，分离切除长入颅内的部分。

手术效果

1.经颞下硬脑膜内入路切除颅中窝和小脑幕切迹区肿瘤

（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，患侧肩部垫高，头向对侧旋转45°。也可取侧卧位。按常规做颞部（或额颞部）皮瓣和骨瓣，咬除颞鳞下部直至颅中窝底。如肿瘤在颅中窝前部，将蝶骨嵴外侧半磨去。

（2）显露、切除肿瘤：切开硬脑膜。在显微镜下分开外侧裂，用自持牵开器将额、颞叶牵开，即可显露颅中窝前中部的肿瘤。若肿瘤位于颅中窝中后部，宜从外向内逐步上抬颞叶，注意勿撕断Labbé静脉。颞叶抬起后即可显露颅中窝外侧的肿瘤。先电凝肿瘤包膜使其皱缩，再电凝切断肿瘤的基底部血管，并做包膜内切除。待大部分瘤组织切除、肿瘤塌陷后，最后分离切除残余肿瘤及其包膜。如果肿瘤位于颅中窝内侧，可游离Labbé静脉1～1.5cm，以利于颞叶进一步上抬。若上抬仍嫌不足，也可切除该静脉前的颞下回和颞中回，使颅中窝内侧-小脑幕切迹区及位于该处的肿瘤获得良好的显露。肿瘤切除方法同上。但要注意幕切迹区有脉络膜前动脉、后交通动脉、基底动脉、大脑后动脉和小脑上动脉及它们的分支，还有动眼、滑车和外展神经，常被肿瘤挤向内侧、前方或后方，在分离切除肿瘤时，要注意辨认和保护。分离肿瘤内侧面时，更要注意勿伤及脑干。颅中窝内侧-幕切迹区的肿瘤常向后生长至小脑桥脑角，或向内下方生长至斜坡。因此，在切除颅中窝的肿瘤后，应切开（或切除一部分）小脑幕（图4.3.3.5-3），必要时电凝切断岩上窦，磨除岩尖，再切除幕下的肿瘤。岩尖磨除的范围：前界为Meckel腔硬膜，后界是内听道前壁，外侧界是颈动脉管内壁。（图4.3.3.5-4）表示肿瘤切除后的情况。

（3）关颅：同一般颞部（或额颞部）手术。

2.经颞下硬脑膜外入路切除颅中窝肿瘤

（1）皮瓣和骨瓣：体位及皮瓣、骨瓣形成方法同经颞下硬脑膜内入路。

（2）显露切除肿瘤：分离抬起硬脑膜，显露从蝶骨小翼至岩锥后缘的颅中窝底及位于硬脑膜外的肿瘤。如肿瘤位于颅中窝前部，骨瓣应靠前些（额颞瓣），分离抬起硬脑膜后，磨除蝶骨嵴，再分离切除肿瘤。分离颅中窝内侧硬脑膜时，受到穿越眶上裂、圆孔、卵圆孔和棘孔的神经及血管的限制，除脑膜中动脉外，其他颅神经只要未受到肿瘤侵犯，功能尚好，就不应离断。但若颅神经已被肿瘤侵犯，功能已丧失，为利于显露和切除肿瘤，亦可离断。肿瘤显露后，即可分块切除。

如果肿瘤的一部分已经颅底破孔突入颞下窝和（或）翼腭窝，可通过破孔（如较小，可扩大）分离切除该部分肿瘤。也可磨除蝶骨大翼显露颞下窝，磨除蝶骨大翼并开放眶上裂和眶下裂的外缘进入翼腭窝，切除突入这些区域的肿瘤。

（3）关颅：同上。

3.经额眶颧颞硬脑膜内入路切除颅中窝内侧肿瘤

虽然传统的颞下硬脑膜内（或外）入路迄今仍广泛应用于切除颅中窝肿瘤，但在切除颅中窝内侧肿瘤时显露常常不够满意，即使经腰穿置管放液、过度换气后，上抬颞叶还是相当困难。为此，不少学者建议在开颅时暂时取下颧骨和颧弓（颧颞入路），有的还将部分眶缘一并取下（额眶颧颞入路）。此处介绍额眶颧颞入路，该入路除可用以切除颅中窝内侧、小脑幕切迹区前部肿瘤外，也适用于海绵窦、脚间窝肿瘤。

（1）皮瓣：侧卧，用头架固定头部于过伸40°，并向病变对侧倾斜35°位。然后升高手术床头，使颞部处于水平位。

做冠状头皮切口，从病侧耳屏前开始向上到对侧颧弓上2cm。将头皮与颞筋膜和额骨膜一起翻向前方，显露眶上缘和眶外缘。从眶上切迹（孔）中游离出眶上动脉和神经，将眶骨膜与眶顶和眶后外侧壁分开。

（2）额眶颧颞骨瓣：切开骨膜后，在骨膜下分离显露颧弓。在颅骨上钻4孔，分别位于：①颧骨额突之后的额骨外侧面；②颧弓根上方的颞骨；③颧弓上方5cm的冠状缝；④眶上缘上方5cm的额骨。锯断颞弓根。锯开②-③孔、③-④孔、④孔-眶内上缘间的颅骨。用5mm宽的骨凿插入眶内上缘的骨锯开缝隙中，与矢状面成45°角，向后外侧凿开眶顶约2cm。再经①孔向内凿开，与上述眶顶凿开线汇合（图4.3.3.5-5）。为切开眶外侧壁，先经①孔垂直向下凿开到眶下裂，再从眼眶的外下角斜向眶下裂方向锯开颧骨。最后在①-②孔间折断颅骨，将额眶颧颞骨瓣与颞肌一起翻向后下方。用自持牵开器牵开保护眶骨膜和硬脑膜，用锯或小骨凿将棘孔外侧的蝶骨大翼和中颅窝底的前外侧部分及眶上裂外侧的眶顶后部锯（凿）开取下。用高速钻磨除部分蝶骨小翼的内侧部。

（3）显露切除肿瘤：切开硬脑膜，经外侧裂或颞下显露切除肿瘤。无论取外侧裂还是颞下入路，均只需很短距离即能抵达中颅窝内侧、鞍旁和脚间窝。如要抵达脚间窝，可将外侧裂广泛分开，注意保护颞极的桥静脉，将钩回稍后牵，颈内动脉远端和大脑中动脉近端稍上抬，动眼神经移向后下，在神经内侧切开Liliquist膜，从下方斜向显露脚间窝中的肿瘤（或基底动脉分叉部动脉瘤）。

（4）关颅：将取下的蝶骨大翼和中颅窝底的前外侧部分及眶顶后部复位固定，再将额眶颧颞骨瓣复位固定，最后缝合头皮。

4.颞下-耳前颞下窝入路切除颞下窝肿瘤和颞下窝-颅中窝沟通瘤

（1）切口：皮肤切口从额部发际后开始，向后下经颞部发际后，耳廓前方下延至胸锁乳突肌前缘。切开皮肤、皮下组织后，若颞肌完好，将颞肌在其喙突附着处离断后和皮瓣一起翻向前方，以免损伤面神经额支。如颞肌已被肿瘤侵犯，则应连同肿瘤一并切除。

（2）颧弓离断：在前、后根部离断颧弓，从下颌骨支外面游离咬肌，将颧弓和咬肌一起牵向下方，即可显露颞下窝的肿瘤（图4.3.3.5-6）。

（3）下颌骨牵开或切除：如显露不满意，可将腮腺牵向后方，或将其切除（注意保留面神经分支）。切开颞颌关节囊，用牵开器将髁状突牵向外下方。如肿瘤较大，下牵下颌骨后显露仍不充分，可切除髁状突和下颌支后缘，也可暂时离断下颌骨。

（4）分离切除肿瘤：肿瘤显露后，根据具体情况，分块或整块切除之。如有部分肿瘤向上侵入颅内，可经颅底骨缺损分离后拉下切除，或经低位颞部骨窗进入颅内切除。

（5）重建和缝合：颅底硬脑膜破裂或缺损者，应修复。下颌骨复位，缝合颞颌关节囊。做暂时性下颌骨离断者，用钢丝或钢板固定。颧弓复位并用钢丝固定。最后分层缝合软组织和皮肤。

5.颅内外联合入路切除颅中窝-颞下窝沟通瘤

即联合应用颞下入路和颞下-耳前颞下窝入路，一期或分期切除肿瘤的颅内和颅外部分。

麻醉方法

气管插管全麻。为切除血供极为丰富的肿瘤，必要时可采用低压麻醉。

 

手术入路不同，体位亦不同。

麻醉禁忌

术中注意事项

经颞下硬脑膜内或硬脑膜外入路切除颅中窝肿瘤时，过度牵拉上抬颞叶常常招致颞叶挫伤、水肿、出血，并可撕裂Labbé静脉。尤其当颅内有较大肿瘤占据一定空间并影响脑脊液循环时，颅压较高，切开硬脑膜后，颞叶常向外膨隆，在此种情况下强行牵拉上抬颞叶势必造成严重的颞叶损伤。为此，术前宜经腰穿置管，以便术中放出适量脑脊液。术中采用过度换气，静滴脱水剂。颞部骨瓣应尽量接近颅中窝底，必要时离断颧弓。尽量避免夹闭切断桥静脉，尤其是Labbé静脉，当Labbé静脉影响颞叶上抬时，可将其从皮层上游离1～1.5cm。如果颞叶上抬仍有困难，宁可将Labbé静脉以前的颞下回切除。

小脑幕切迹区是颅内神经、血管密集的区域，切除颅中窝-小脑幕切迹区肿瘤时，应避免损伤这些结构。其中滑车神经在幕切迹区行程最长，与幕缘的关系最密切，在牵拉切开小脑幕时，尤其容易损伤。一旦损伤，又很难修复（因该神经甚细），故应注意辨认和保护。经颞下入路切开小脑幕时，还要防止损伤隐匿于幕缘之下Meckel腔近端的三叉神经后根。分离切除颅中窝硬膜外肿瘤时，注意尽量保留三叉神经纤维。动眼神经与颅中窝肿瘤的关系也很密切，常被肿瘤挤至内上方或内下方，分离切除肿瘤时，要特别注意保护。小脑幕切迹区的血管也常被肿瘤挤向内侧，仔细分开保留。切除颞下窝肿瘤时要尽量保留下颌神经。做高位下颌骨切除时，注意避免损伤髁状突颈部深处的颌内动脉和耳颞神经。

有时颅神经和血管可被肿瘤完全包裹。在这种情况下，应根据肿瘤性质、能否全切以及颅神经或血管损伤后可能带来的后果，综合考虑，权衡利弊，决定牺牲颅神经或血管而将肿瘤全切，抑或残留少许肿瘤而保护血管、神经。

对同时累及颅中窝-颞下窝的沟通瘤，经颞下切除肿瘤的颅内部分后，再通过颅底被破坏或扩大的骨孔，分离切除突入颞下窝的肿瘤比较安全。反之，经颅外入路切除肿瘤的颅外部分后，通过颅底的骨孔分离切除长入颅内的部分，有一定危险，尤其当肿瘤已突破颅底硬膜时。所以，对主体虽位于颞下窝，但颅内部分亦较大的沟通瘤，宜取颅内外联合入路。

术后处理

1.颞叶上抬比较困难，肿瘤切除后脑组织张力较高者，术后要特别注意观察意识、瞳孔和生命体征，有条件者应监测颅内压。

2.三叉神经眼支或面神经损伤后，要注意眼的保护。

3.经颞下-耳前颞下窝入路切除颞下窝肿瘤术中切开颞颌关节囊、牵开髁状突者，术后1～2周内进软食。切除髁状突和下颌支后缘或暂时离断下颌骨者，术后4～6周内进软食。

4.恶性肿瘤病人术后应放疗。

 

1.颞叶挫裂伤

因过度上抬颞叶所致。

2.颅神经损伤

包括滑车神经、动眼神经、三叉神经及其分支的损伤等。

3.张口和咀嚼困难

术中切开颞颌关节囊，牵开髁状突或下颌骨暂时离断者，术后早期可能出现张口和咀嚼困难。

禁忌症