适应证

鞍上脑膜瘤切除术适用于：

手术切除是鞍上脑膜瘤惟一有效的治疗方法，一旦确诊，即应及早施行。但双侧视力严重损害者，术后较难恢复，有时反可完全失明，对此，术者和病人均应有思想准备。

1.直径＜3cm的鞍上脑膜瘤，无论位于中线抑或中线旁，均可用单侧额下入路；直径＞3cm者宜取双额下入路。

2.居中线一侧向鞍后发展的肿瘤，可用翼点或额颞部入路。

3.少数向纵裂内生长者，可取纵裂入路。

手术效果

1.皮瓣和骨瓣

做冠状皮瓣翻向前。拟取单侧额下入路手术者，做患侧额部骨瓣。取双额下入路或纵裂入路者，应做双额骨瓣分别翻向两侧，或做一过中线约3cm的额骨瓣翻向一侧。取翼点（额颞部）入路者，做额颞部骨瓣。骨瓣前缘应接近眶上缘。处理好可能开放的额窦。

2.显露肿瘤

剪开额部硬脑膜翻向中线，或沿骨窗前缘剪开双额硬脑膜，缝扎、切断上矢状窦前部并剪开其下方的大脑镰。电凝后切断一侧嗅束，自颅前窝缓缓抬起额叶底部进入鞍区，即可发现肿瘤。如需抬起双侧额叶，可切断一侧嗅束，而将另一侧嗅束自额叶底面游离1～2cm后尽量保留之。

肿瘤巨大或向纵裂生长者，可沿纵裂逐步深入，分开半球内侧面的粘连，并用脑压板或自持牵开器将两侧额叶牵开，显露肿瘤。牵开时注意不要过度牵拉额极部，以免损伤双侧嗅束。

肿瘤居中线一侧向鞍后发展者，行翼点开颅后，磨除或咬去蝶骨嵴外部。切开硬脑膜，翻向蝶骨嵴，并在其后上方另做2～3个附加硬脑膜切口。用自持牵开器轻轻牵开额叶和颞叶，电凝后切断颞极至蝶顶窦的数支细小桥静脉。切开外侧裂蛛网膜，逐步分开外侧裂，显露肿瘤和视神经、颈内动脉及其分支。为利于显露，必要时可在蝶顶窦附近电凝切断大脑中浅静脉。

3.切除肿瘤

初步探查肿瘤范围和毗邻关系后，用双极电凝电灼肿瘤包膜，使瘤体略为缩小。自肿瘤基底部开始，从前向后电凝切断由颅底硬脑膜进入肿瘤的血管。因为肿瘤的供血主要来自基底部硬脑膜，只有在处理这些血管后，才能使以后手术中的出血大为减少，并增加肿瘤的活动度，有利于分离切除。肿瘤较小者，处理基底部血管并不困难；巨大者，可先切除其前极，或先做肿瘤包膜内切除，待瘤体缩小后再尽早处理离断其基底。处理基底时，以在硬脑膜内肿瘤生长点上数毫米处离断（肿瘤内离断）为宜，这样处理较之在肿瘤与生长点硬膜间离断（硬膜内离断），或连同生长点硬脑膜一并切除（硬膜外离断），容易控制出血。残留的肿瘤、受累硬脑膜和颅底骨可留待最后处理。

切开肿瘤包膜，用CUSA、剥离子、吸引器、双极电凝尽可能切除其中的瘤组织。待瘤体缩小，包膜塌陷后，再游离肿瘤周围，要特别注意肿瘤与视路、颈内动脉、大脑前动脉及其分支、动眼神经、垂体柄及下丘脑的关系（图4.3.3.2-4）。由于肿瘤起源、生长方向和大小不同，它与上述结构的关系亦不尽一致。视神经既可被肿瘤挤向外上，也可被推向外侧或外下，或一侧视神经在瘤体外上，另一侧在其外下。颈内动脉、大脑前动脉和前交通动脉与肿瘤多呈毗邻关系，但亦可陷入肿瘤或被肿瘤完全包绕。垂体柄一般位于肿瘤后方，也可被挤至后外侧。肿瘤与上述重要结构游离后，分块切除。肿瘤全切后，重要结构保留完好（图4.3.3.2-5）。肿瘤基底部的硬脑膜应切除，局部骨质如已有肿瘤侵蚀，需磨除。手术时间较长，暴露的颈内动脉和大脑前动脉有痉挛倾向时，可用浸泡过3%罂粟碱液的棉片覆盖数分钟。

4.关颅

磨除肿瘤基底部受累骨质时，应尽量避免开放蝶窦和（或）筛窦；一旦开放，应注意保留其粘膜完整，并取适当大小的筋膜肌块覆盖固定。彻底止血，反复冲洗后，缝合硬脑膜。骨瓣复位固定，缝合头皮。

麻醉方法

1.麻醉  气管插管全身麻醉。

 

2.体位  经额下或纵裂入路手术者，取仰卧位，头高20°，稍后仰；经翼点（或额颞部）入路手术者，取仰卧位，头高20°，稍后仰并旋向对侧30°。

麻醉禁忌

术中注意事项

因为肿瘤与视神经、视交叉的关系多变，有的视神经、视交叉被挤成薄束，紧贴于肿瘤包膜，以至在显微镜下都不易辨认，因而在分离切除大型肿瘤时，特别要注意避免损伤。具体方法：①术前根据肿瘤起源（若能确定的话），大概判断视神经的位置：鞍隔脑膜瘤多将视神经上抬（类似垂体瘤）。前床突脑膜瘤常首先挤压或包绕同侧视神经。鞍结节脑膜瘤则多将双侧视神经挤向外侧，甚至达到颈内动脉外上方，把视交叉推向后方。②术中采用显微外科技术。③先设法缩小肿瘤体积（如包膜内肿瘤切除），以利于重要结构的及早确认、分离和保护。④虽然肿瘤与视路关系多变，但在视神经管开口处，视神经的位置却较恒定。如能及早确认该处结构，并循此追踪，则多不至“迷路”。⑤术中采用视觉诱发电位监护。

少数鞍上脑膜瘤包绕视神经、视交叉，分离十分困难。如病人视力尚可，或虽已失明但时间尚短，可残留薄层肿瘤组织。失明已久，无恢复可能者，则可离断视神经或视交叉，以利全切肿瘤。

鞍上脑膜瘤可将双侧颈内动脉挤向外侧，或突入视神经-颈内动脉间隙，还可将大脑前动脉、前交通动脉推向后上方，只要在显微镜下操作，这些动脉大多能分开而不致被损伤。有时动脉虽然陷入肿瘤或完全被肿瘤包绕，但其外膜一般并未真正被肿瘤侵犯，如能严格沿外膜外分离，仍有可能分开。当然绝不应勉强，分离困难时，宁可残留薄层肿瘤组织。

除动脉主干外，重要的穿动脉同样应该避免损伤。事实上，像颈内动脉、大脑前动脉等粗大的主干一般不至于受损，而细小的穿支却非常容易损伤。为了防止穿支损伤，一定要采用显微外科技术，尽可能分离保护肿瘤周围的小动脉，除非确系供应肿瘤者，否则不可轻易电凝离断。分离颈内动脉与视神经间的肿瘤，游离大脑前动脉和前交通动脉，切除向鞍后延伸的肿瘤时尤需注意。

大型或主要向一侧生长的鞍上脑膜瘤可能突入颈内动脉-动眼神经间隙。分离切除该部分肿瘤时，应避免损伤动眼神经，必要时可用术中眼肌电图监护。如果该神经不慎离断，可试行直接吻合或取一段腓肠神经移植。

垂体柄一般位于肿瘤后方或侧后方，当肿瘤前部切除后，可自鞍隔表面提起前下方的肿瘤包膜，向后上方翻转，首先显露鞍隔和垂体柄的下部，这样操作大多能完好地保留垂体柄。下丘脑居肿瘤后上方，因肿瘤有完整包膜，二者之间又有蛛网膜间隔，只要待包膜内瘤组织充分切除或肿瘤的前下部分切除后再分离，一般不难分开。

大型鞍上脑膜瘤常将基底动脉推向后方，但很少真正突破Liliequist膜而进入脚间池。因此，可将肿瘤与该层蛛网膜分开而全切肿瘤。肿瘤全切后，可清晰窥见桥脑上端、中脑、动眼神经、基底动脉及其分支。

术后处理

1.术后出现尿崩症或其他内分泌紊乱者，酌情给予醋酸去氨加压去氨加压素（弥凝）、垂体后叶素、长效尿崩停，或其他激素。

2.肿瘤生长活跃者可行放疗。

 

1.视神经、视交叉损伤  是鞍上脑膜瘤切除术最常见的并发症。除直接损伤外，供应视路的血管损伤也是术后视力减退甚至丧失的原因。

2.颈内动脉及其分支的损伤。

3.动眼神经损伤  如肿瘤与动眼神经相邻，分离牵拉该神经常可使病人在术后出现暂时的动眼神经麻痹；神经离断者则出现永久的麻痹。

4.垂体柄损伤  按损伤程度，术后将出现暂时或持久性尿崩。

禁忌症