适应证

蝶骨嵴中1／3与外1／3脑膜瘤切除术适用于：

1.位于蝶骨嵴中1/3与外1/3的脑膜瘤。

2.蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜瘤，同时有局部骨质增生，或肿瘤已侵犯骨质。

3.该部位脑膜瘤同时向眶内生长。

手术效果

1.切口

在发际内做额颞瓣，头皮切口内侧达中线或稍跨过中线，弧形向后向外转向下，达到颧弓中后部上缘，将头皮瓣翻向额部，显出额骨隆凸与颞窝部，此与额叶胶质瘤切除时之切口相似。

2.做额颞骨瓣开颅

将骨瓣向颞侧翻转，骨窗前界达额骨隆凸下，外侧接近颅前窝与颅中窝底。将蝶骨大翼部位增生的骨质咬除。开颅后，肿瘤的处理可分两步进行，先做硬脑膜外剥离，使肿瘤的基底自骨面脱开，电凝止血，以切断来自颅底部的供血，再切开硬脑膜探查与切除肿瘤。或直接从硬脑膜内处理肿瘤。

3.硬脑膜外剥离

沿蝶骨大翼、蝶骨嵴外侧部，用脑压板将硬脑膜从颅底骨面抬起，并逐步剥离，直至使肿瘤基底部硬脑膜完全由蝶骨嵴脱离（图4.3.3.6.1-1）。一般在硬脑膜外剥离过程中，常见有几支小动脉由颅底骨孔进入肿瘤基底的硬脑膜内，电凝这些血管。如术前未做肿瘤动脉栓塞或颈外动脉结扎术，则先在颅中窝底硬脑膜外填塞棘孔，将脑膜中动脉电凝后切断，以减少肿瘤出血。蝶骨嵴增生的骨刺常楔入肿瘤基底，用咬骨钳或高速微型钻磨掉。

4.切开硬脑膜，探查与切除肿瘤

瓣形或十字切开额颞部硬脑膜并缝线悬吊，用脑压板轻柔地抬起额叶，同时将颞叶向后牵开。切开蛛网膜，显露肿瘤（图4.3.3.6.1-2）。

颞极处的侧裂静脉汇入蝶顶窦，若影响肿瘤暴露，可将其电凝切断。由于长期受压变细，处理该静脉一般不会带来问题。但术前造影若显示该静脉为主要回流通路，应设法保留。

从肿瘤的前、外、上、后及内侧面按顺序进行游离，逐一电凝进入肿瘤包膜的小动脉。肿瘤主体完全游离后，绕其基底部一圈切开或剪开硬脑膜，将肿瘤连同所附着的硬脑膜一并切除（图4.3.3.6.1-3），以达到全部摘除肿瘤。

蝶骨嵴扁平型肿瘤，也是先将肿瘤连同硬脑膜切除，咬除局部增生或已受肿瘤浸润的骨质，并用电灼破坏残留之瘤组织（图4.3.3.6.1-4）。

肿瘤较大，显露不佳，特别是瘤体已将大脑中动脉主要分支包围时，宜采取分块切除肿瘤的方法。先将肿瘤从基底部断离，分块切除，自外向内达到肿瘤大部切除。以后采用显微手术，将残余之肿瘤内侧部分，与大脑中动脉干和主要分支分离开，并分块切除。

注意保护大脑中动脉。肿瘤切除过程如不慎将动脉撕破，宜用一小块肌片或止血海绵及生物胶覆盖于动脉破口，制止出血。不宜将该动脉夹闭或电凝，以免额叶运动区缺血，导致偏瘫、失语。

5.肿瘤侵犯局部骨质且瘤组织已经生长入眶内的处理

肿瘤侵犯局部骨质，而且瘤组织已经生长入眶内时，将眶顶与眶后外侧壁骨质咬除，进一步扩大开口，以利从眶顶进入眶内处理（图4.3.3.6.1-5）。先切开眶骨膜，探明肿瘤及其与眼肌、视神经眶内段和眼球的关系，游离与切除肿瘤（图4.3.3.6.1-6）。勿伤及上述组织，尤其不可损伤视神经。

6.关闭切口

冲洗瘤床，仔细止血，缝合与修补硬脑膜。但多数情况下，此部位脑膜瘤切除，术后可能并发脑水肿，颅内压增高，如果术前已有明显瘤周水肿，肿瘤切除后局部脑肿胀明显，可做颞肌下减压术，而不缝合硬脑膜，或扩大修补硬膜。

骨瓣复位，缝合颞肌与头皮。蝶骨大翼缺损、眶顶骨缺损无需修补。如止血彻底，瘤床可不置引流。硬膜外应置引流管。

麻醉方法

一般采用插管全麻。肿瘤血供丰富者，可将术中收缩压控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰卧头高位，头部向健侧旋转45°左右，最好采用（Mayfield）三钉固定式头架，保持头位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.避免过多牵拉与损伤额叶及外侧裂中的动脉支，以免引起失语、偏瘫。

2.游离与切除肿瘤时，注意保护大脑中动脉主要分支勿受损破。

3.切除肿瘤时，切忌盲目用手指剜除肿瘤，这种做法很容易撕破大血管，发生难以控制的大出血，以及造成脑组织损伤。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

 

1.术中如额叶运动区牵拉过度，或直接损伤大脑中动脉主要分支，都可导致失语、偏瘫。

2.额颞叶手术后，短期内有可能发生癫痫。

3.肿瘤切除后，因外侧裂脑脊液循环在一定时期内难以恢复正常及局部脑水肿，可出现颅内压增高或减压区局部脑膨出。这一情况多能逐渐消退。

禁忌症