适应证

蝶骨嵴内1／3脑膜瘤切除术适用于：

1.原发于前床突或蝶骨嵴内侧半的脑膜瘤。

2.肿瘤已向颅前窝、颅中窝与鞍上生长，或已长至对侧。

3.肿瘤已向眼眶内生长。

手术效果

1.切口

采用额部冠状切口或跨中线的半冠状切口。肿瘤侧的切口稍偏向后，切口止于颧弓后上方（图4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向额部翻转。

2.额颞骨瓣开颅

根据肿瘤的大小和生长方向，设计开颅骨瓣的大小，一般应比翼点开颅的骨瓣大些。肿瘤较小者，可采用外侧额下入路。肿瘤向内生长过中线者，于前额部矢状窦两侧、额骨颧突后、冠状缝前及颞窝后部各个点各钻1孔，将各孔相连形成一大骨瓣，翻向颞侧（图4.3.3.6.2-1A）。开颅后，先由硬脑膜外处理。

3.硬脑膜外剥离

手术操作与处理蝶骨嵴中1/3与外1/3脑膜瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向内，一面用吸引器头自骨面分离，一面电凝骨面与硬脑膜上的出血点，分离出肿瘤之底面，达到露出小翼内侧部与前床突为止。此时，肿瘤底面之硬脑膜已完全脱离骨面，仔细用电凝与骨蜡止血（图4.3.3.6.2-1B）。

4.硬脑膜切开探查与切除肿瘤

瓣状切开硬脑膜，翻向中线。用脑压板沿蝶骨嵴将额叶抬起，显露位于蝶骨嵴内侧的肿瘤（图4.3.3.6.2-2）。切断进入瘤体的供应血管，将瘤体向外轻轻牵拉，看清位于肿瘤内侧的视神经与颈内动脉的毗邻关系。一般，肿瘤与神经血管之间尚有蛛网膜相隔，可以分开。继之在肿瘤基底外侧部的外围切（剪）开硬脑膜，并继续向前，转向内侧切开，同时将肿瘤向外牵引（图4.3.3.6.2-3）。将肿瘤与视神经和颈内动脉脱离，最后切断前床突的肿瘤基底附着点，即可将肿瘤连同基底硬脑膜一并摘除（图4.3.3.6.2-4）。

5.较大肿瘤处理方法

肿瘤较大，或已将视神经、颈内动脉包围，用常规手术方法难以切除，可先分块大部切除肿瘤主体，使其基底自蝶骨嵴脱离。剩余的包围神经血管的一部分瘤组织，改在手术显微镜下切除。方法是首先看清局部解剖关系，沿视神经与颈内动脉及前、后交通动脉的走行，由其远端向近端追索。有时，可先发现床突上段颈内动脉，可沿主干向远端分离。在神经与动脉之外，用小刀切开肿瘤，并小块小块地切除瘤组织，直至神经和动脉游离、解脱出来，最后将残余肿瘤全切。如遇肿瘤组织硬韧，并且与神经血管粘连非常紧密难以分解时，绝不能强行分离与牵拉肿瘤组织，以避免损伤视神经与颈内动脉。此时宁可留下这一小部分瘤组织。残留于蝶骨嵴、小翼部位的肿瘤组织以电凝处理。肿瘤生长入眶内者，由眶顶进入眶内手术切除。

6.关闭伤口

冲洗瘤床，仔细止血，缝合与修补硬脑膜。如止血彻底，瘤床可不置引流。硬膜外应置引流管。

麻醉方法

一般采用插管全麻。肿瘤血供丰富者，可将术中收缩压控制在10.64～11.97kPa（80～90mmHg）。取仰卧头高位，头部向健侧旋转45°左右，最好采用（Mayfield）三钉固定式头架，保持头位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在游离、切除肿瘤内侧面时，要避免撕破颈内动脉及大脑前与大脑中动脉主干，以防发生大出血。在颈内动脉附近不能过多操作，避免诱发严重的动脉痉挛与栓塞，以致术后发生严重脑水肿，造成偏瘫和死亡。

2.游离肿瘤内侧面时，勿损伤视神经。

3.不能过度牵拉脑组织，尤其在鞍上区操作时，预防损伤垂体与下丘脑。

4.当术前血管造影显示颈内动脉局限性狭窄时，提示该动脉已被肿瘤侵犯，不可强行剥离。但多数情况下，血管与其周围肿瘤之间有蛛网膜界面，可小心地尝试剥离肿瘤，力争在第一次手术时全切肿瘤。分离血管周围的肿瘤时，要特别注意保护穿通支。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

 

1.手术操作不当或止血不完善，术中可能发生难以控制的大出血，致病人休克或术后并发颅内血肿。

2.误伤视神经及第3、4、6颅神经，可导致失明和眼球运动障碍。

3.牵拉脑组织过度或损伤下丘脑，可引起脑水肿、颅内压增高、偏瘫或高热与昏迷。

禁忌症