适应证

海绵窦肿瘤切除术适用于：

1.海绵窦原发肿瘤。

2.邻近部位良性肿瘤侵入海绵窦，而海绵窦外的肿瘤有可能切除。

3.对放疗不敏感的累及海绵窦的恶性肿瘤，且病人年龄较轻，全身情况较好。

手术效果

1.上方（额颞）硬脑膜内入路

（图4.3.3.8-9）。

（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，头高20°，稍后仰并旋向对侧30°。按常规做患侧额颞部皮瓣，注意尽量保留颞浅动脉主干和后支及面神经额支。做额颞部（翼点）游离骨瓣。咬除颞鳞下部直至颅中窝底，用高速微型钻或咬骨钳磨（咬）除蝶骨嵴至眶上裂外端。为利于显露，也可采用眶上-翼点入路，或眶颧入路。

（2）显露海绵窦上壁：切开硬脑膜。在显微镜下分开外侧裂，电凝切断从颞极汇入蝶顶窦的2～3支桥静脉，用自持牵开器进一步牵开额、颞叶，抵达鞍区，显露海绵窦顶（上壁）。海绵窦顶外界是小脑幕缘的延续和动眼神经，内界是垂体，前界是前床突和镰状硬脑膜折叠（从前床突经视神经上方到鞍结节的硬脑膜折叠），后界是后床突和鞍背。颈内动脉在前床突内侧和视神经管后外侧穿过海绵窦顶的前部。沿蝶骨平板后缘和前床突基部切开颅前窝底硬脑膜，游离后翻向前方，用高速微型钻磨除前床突、视神经管上壁和侧壁及眶顶后部。前床突与中床突和（或）后床突间有时有骨桥（或纤维桥）相连，使颈动脉沟的末端成一骨孔（颈动脉床突孔）。骨桥（或纤维桥）的存在可使前床突的磨除较为困难。磨除前床突尖端和下缘时，注意勿损伤下方的动眼神经。前床突磨除后，在两层硬脑膜间留下一个小腔隙，称为床突间隙。颈内动脉海绵窦段末端（床突段）即位于该间隙内侧，两者仅有1层很薄的硬脑膜（即床突间隙内壁）间隔。因此磨除前床突时，应注意勿伤及该段颈内动脉。此外，磨除前床突、视神经管和眶顶后部时，可能使筛窦和蝶窦开放，应尽量保护其粘膜完整，手术结束前应用筋膜肌块覆盖并与周围硬脑膜缝合固定数针。切开镰状硬膜折叠和视神经鞘，将视神经牵向内上方，确认其内下方的眼动脉和垂体上动脉（眼动脉起点远端的颈内动脉分支）。必要时用缝线将小脑幕缘向外侧牵引，显露海绵窦上壁。

（3）进入海绵窦切除肿瘤：海绵窦上壁切口从床突间隙开始，在动眼神经与颈内动脉间延向后床突。Hakuba将海绵窦上壁由颈内动脉穿过硬脑膜处、动眼神经进入海绵窦处和后床突外缘三点围成的区域称为内侧三角，并指出该三角区无重要结构，经此切开上壁比较安全。颈内动脉从海绵窦穿出时，有一硬脑膜环将其固定，小心游离。上壁切开后，即可进入海绵窦内切除肿瘤。海绵窦内原发神经纤维瘤一般边界清晰，出血少，较易切除。脑膜瘤或邻近肿瘤侵入海绵窦者，大多已充满海绵窦各腔隙，包绕颈内动脉和外展神经，需用CUSA、微型取瘤钳、显微剥离子或吸引器等分块切除。肿瘤切除过程中的出血可用双极电凝控制，来自海绵窦的静脉出血可用明胶海绵或肌块压迫制止。

（4）关颅：肿瘤切除后，彻底止血，用生理盐水反复冲洗。缝合硬脑膜，骨瓣复位固定，最后缝合颞肌和头皮。

2.外侧（颞下）硬脑膜内入路

（图4.3.3.8-10）

（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，患侧肩部垫高，头高20°，稍后仰并旋向对侧45°。做患侧额颞部（或颞部）皮瓣和游离骨瓣。咬除颞鳞下部直至颅中窝底，磨除蝶骨嵴至眶上裂外端。为减轻对颞叶的牵拉，也可用眶上-翼点入路或眶颧入路。

（2）显露海绵窦外侧壁：切开硬脑膜，电凝后剪断颞极至蝶顶窦的数支小静脉，在Labbé静脉前轻轻抬起颞叶，显露小脑幕游离缘、海绵窦外侧壁和环池。必要时可磨除前床突，以更好地显露海绵窦侧壁的前部。用缝线向外牵开小脑幕缘，确认动眼神经、滑车神经及其进入海绵窦侧壁的位置。周围可见视神经、颈内动脉和基底动脉及其分支。海绵窦外侧壁外层是颅底硬脑膜内层，上部较厚，下部稍薄，三叉神经眼支常隐约可见，侧壁内层由动眼、滑车、三叉神经眼支（有时包括上颌支）及联结这些颅神经的网状薄膜构成，常不完整。

（3）进入海绵窦切除肿瘤：海绵窦侧壁外层的切口有三种：①“十”字形切口：在动眼神经进入海绵窦处下方4～5mm切开外层，与小脑幕缘平行向前、后各延伸1cm，在该切口中点再做一1cm长的垂直切口。②Dolenc切口：在后床突外侧，滑车神经进入海绵窦附近切开外层，切口在动眼神经进入海绵窦处外侧沿小脑幕缘向前，于蝶骨嵴、蝶顶窦与眶上裂间折向外侧，最后经海绵窦外缘到卵圆孔。该切口可显露三叉神经3个分支。③Parkinson切口：在动眼神经进入海绵窦处下方4mm切开外层，与动眼、滑车神经平行向前延伸约2cm。如果前方显露尚嫌不足，还可在三叉神经1、2支间（Mullan三角）切开侧壁。侧壁外层切开后，用显微剥离子与内层和颅神经分开，再在滑车神经与三叉神经眼支间分开内层，进入海绵窦内切除肿瘤。

（4）关颅：同一般额颞部（或颞部）开颅术。

在原发性CS肿瘤中有一种特殊类型，肿瘤并未真正侵入CS内，而是局限于CS外侧壁的两层之间，El-Kalliny称之为CS外侧壁硬膜间肿瘤。因为CS外侧壁内层并非硬脑膜，所以“硬膜间肿瘤”的称谓并不恰当，称之为CS外侧壁内肿瘤较合适。此类肿瘤主要是神经鞘瘤，也可是上皮样囊肿、黑色素瘤和海绵状血管瘤等。国内一组手术治疗的10例中，神经鞘瘤7例，脑膜瘤、海绵状血管瘤和上皮样囊肿各1例。外侧壁内肿瘤与原发性CS内肿瘤和继发性CS肿瘤相比，较早引起颅神经麻痹，可能与其直接源自颅神经或邻近颅神经有关。确诊主要依靠影像学检查，特别是MRI。无论原发还是继发性肿瘤，一旦累及CS内，MRI常可清晰地显示肿瘤包绕CS段颈内动脉，DSA常可发现该段动脉狭窄或不规则。而外侧壁内肿瘤则是将颈内动脉推向内侧，动脉外形基本正常（图4.3.3.8-11）。

CS肿瘤的手术入路很多，但CS外侧壁内肿瘤显然只有外侧（颞下）硬脑膜内入路一种，切开隆起的外侧壁外层后，即可显露切除肿瘤。与切除CS内肿瘤相比，此型肿瘤的手术比较安全，因为：①切开侧壁外层时，一般不会伤及颅神经；②分离肿瘤与侧壁内层时，只要内层保留完好，就不会有来自CS的较汹涌的出血，即使内层分破出血，也易用明胶海绵或肌片压迫控制；③肿瘤并未包绕CS段颈内动脉，只是将其推向内侧，二者之间尚有侧壁内层间隔，所以术中一般不会损伤颈内动脉。正因为CS外侧壁内肿瘤切除比较安全，损伤重要血管和颅神经的机率小，手术效果好，所以一旦确诊，即应尽早手术，否则肿瘤可能穿透侧壁内层进入窦内，使手术趋于复杂。

3.外侧（颞下）硬脑膜外入路

（图4.3.3.8-12）

（1）皮瓣和骨瓣：同外侧（颞下）硬脑膜内入路。

（2）显露岩骨段颈内动脉：分离颅中窝底硬脑膜，显露并电凝后切断脑膜中动脉。在其内侧找到下颌神经和岩浅大神经。多数岩浅大神经自膝神经节发出后，在面神经管内走行3～4mm，尔后出面神经管裂孔前行，因此需将该段面神经管上壁磨开，方能显露其全长。但也有近1/3的岩浅大神经并无骨质覆盖。切断岩浅大神经。岩骨段颈内动脉水平部在三叉神经下颌支和脑膜中动脉的后方，岩浅大神经的深方且与之平行。用磨钻磨除颈动脉管上壁、前外侧壁和后内侧壁约1cm长。注意勿损伤该区域后外方的膝神经节。在磨除前外侧壁时，可能开放耳咽管，需用骨蜡和筋膜封闭。如果需要，可在卵圆孔处切断下颌神经，继续磨除颈动脉管的内侧部分约1cm长，切开颈动脉鞘，进一步显露位于半月节深方和海绵窦内的颈内动脉，处理颈内动脉岩骨段和海绵窦段交界处的病变，或准备做术中暂时夹闭。

4.内上方（额下或眶上）硬脑膜内入路

（图4.3.3.8-13）

（1）皮瓣和骨瓣：仰卧位，头高20°，稍后仰。做冠状皮瓣翻向前。做单侧或双侧游离额骨瓣，骨瓣前下缘应接近眶上缘，必要时可将眶上缘亦包括在内。处理好可能开放的额窦。

（2）显露海绵窦上壁：切开硬脑膜，切断患侧嗅神经，抬起额叶。沿蝶骨平板和前床突切开颅前窝底硬脑膜，游离后翻向前方。磨除前床突、视神经管上壁和侧壁及患侧半蝶窦上方的骨质，将蝶窦粘膜推向下方。切开镰状硬膜折叠和视神经鞘，将视神经牵向外上方，确认眼动脉和垂体上动脉，显露鞍隔-海绵窦上壁。

（3）进入海绵窦切除肿瘤：小心游离颈内动脉硬膜环，向外牵开床突上段颈内动脉，在垂体与颈内动脉间前后方向切开鞍隔-海绵窦上壁，进入海绵窦内侧腔，切除其中的肿瘤。肿瘤切除后，彻底止血，并用筋膜肌块覆盖蝶窦开放处，与周围硬脑膜缝合固定数针。

（4）关颅：同一般额部开颅术。

麻醉方法

采用气管插管全身麻醉，必要时可用低压麻醉。体位：手术入路不同，体位也不同，见手术步骤部分。

麻醉禁忌

术中注意事项

海绵窦直接手术中最为担忧的是海绵窦出血。其实，抬高头部20°，即可使海绵窦的静脉压降至0。而且在海绵窦肿瘤病人，海绵窦内静脉丛处于压迫状态，只有在肿瘤切除行将完成时，方可出血。即使出血，用Surgicel、肌块、骨末、浸泡过凝血酶或纤维蛋白原的明胶海绵填塞，也不难控制。真正应该注意的是防止颈内动脉破裂出血。分离肿瘤与颈内动脉时，应找到恰当的界面，因为多数肿瘤并不真正侵犯颈内动脉外膜，所以多能分开而不至于伤及颈内动脉。若难以分开，不应勉强，宁可留置一小片肿瘤组织。但在切除脑膜瘤、某些恶性肿瘤或处理其他一些病变（如巨大动脉瘤、创伤性颈动脉海绵窦瘘）时，有可能造成汹涌的出血。对此类病人，在进入海绵窦以前，应首先显露颈部或岩骨段颈内动脉，以及颈内动脉床突上段。一旦窦内颈内动脉破裂，可选用30～40g/mm2的血管夹分别暂时夹闭其远近两端，再缝合裂口。如颈内动脉损伤严重，甚至完全断裂，应设法修复。具体方法：①裂伤：用8-0线直接缝合，海绵窦段颈内动脉前1/3的裂伤经上壁入路较易缝合，后2/3的裂伤则经外侧壁入路较易处理；动脉下面、内下面和后升段前面的裂伤比外侧面、上面和内上面的裂伤难以缝合。②完全离断：若无缺损，断端整齐，可做直接端端吻合。通常采用上壁-侧壁联合入路，并充分游离窦内颈内动脉，以利操作。窦内中1/3颈内动脉的吻合较容易，后1/3的吻合则相当困难。③严重损伤且有缺损：应做静脉移植，取一段长约3.5～4.5cm的大隐静脉，与损伤远端的动脉做端端或端侧吻合，静脉的另一端经三叉神经半月节外侧的颅中窝底硬膜戳孔引至硬膜外，与岩骨段颈内动脉做端端或端侧吻合。

Sekhar建议，海绵窦直接手术前，宜做患侧颈内动脉球囊闭塞试验和脑血流量（CBF）测定：能耐受试验，脑血流量＞30ml/（100g·min）者，若术中颈内动脉损伤严重，可将其结扎或夹闭；虽能耐受试验，但脑血流量降至15～30ml（100g·min）者，颈内动脉严重损伤后，应做岩骨段-床突上段间静脉移植；不能耐受试验而又必须手术者，应先做颞浅动脉-大脑中动脉吻合或颈外动脉-大脑中动脉间静脉移植。

海绵窦肿瘤手术切除的主要并发症是颅神经（动眼、滑车、三叉、外展神经）损伤，发生率为22%～61%，国内一组病例中为38.5%。为了尽量避免或减少这类并发症，显微外科技术是必不可少的。此外，可采用术中眼肌电图监测，以利颅神经的定位和保护，必要时加做视诱发电位，以免损伤视神经。颅神经只要能够保留，即使术后早期出现眼肌麻痹，也可望恢复。未能保留者应考虑颅神经重建。临床和实验研究证实，仅有感觉纤维的三叉神经眼支和只支配单一肌肉的滑车神经及外展神经，重建后功能恢复较好。

颅神经重建方法：颅神经部分离断者，可用10.0线缝合1～2针。完全离断但缺损不超过0.3cm，可直接吻合。缺损超过0.3cm，需取腓肠神经移植。因为海绵窦肿瘤切除造成的颅神经损伤既可发生在这些颅神经进入海绵窦前，也可发生在进入海绵窦后，所以为了做神经移植，有可能需要在海绵窦远近两端，即眶尖部和颅后窝分别显露这些颅神经。动眼神经在小脑幕缘容易辨认，切开小脑幕后也不难找到滑车神经，外展神经的显露则由于需要更多地抬起颞叶和三叉神经的阻挡，比较困难，为此常需磨除岩骨段颈内动脉水平部后上、三叉神经半月节下方或外下方的部分岩尖。为了显露眶尖部的颅神经，应先磨除眶顶和眶外侧壁的后部，在三叉神经额支或提上睑肌外侧切开眶骨膜，取除脂肪，仔细解剖辨认视神经、眼静脉和3～6颅神经。

磨除前床突、视神经管、蝶骨嵴、眶顶时，应尽量避免开放筛窦和蝶窦。一旦磨开，应保护其粘膜完整，并用筋膜或肌肉覆盖固定，严密缝合硬脑膜。显露岩骨段颈内动脉时，要用骨蜡和筋膜封闭被磨开的耳咽管。

如果肿瘤同时累及蝶窦，一般应先从蝶窦切除之，并用脂肪或肌肉堵塞封闭蝶骨缺损，4周后再经颅切除海绵窦内的肿瘤，以免术后脑脊液漏。

术后处理

1.三叉神经眼支损伤者，术后应注意眼的保护和处理，避免发生角膜炎和角膜溃疡，以致影响视力。

2.术后早期轻度脑脊液漏者，宜取半坐位，必要时做腰穿置管脑脊液引流，同时加强抗感染。持续不愈者应手术修补。

3.术中颈内动脉损伤后直接缝合或做静脉移植者，术后血压过高有出血之虑，过低又不利于吻合口通畅，一般应保持血压正常或略高于正常。可同时应用血小板凝集抑制剂（阿司匹林、潘生丁等）。抗凝治疗宜慎重。

4.恶性肿瘤病人，术后应做放疗。

 

1.颅神经损伤

是海绵窦肿瘤切除术最常见的并发症，包括动眼、滑车、三叉、外展神经损伤等。

2.颈内动脉损伤

虽然少见，却可致命或引起偏瘫、失语等严重后果。

3.脑脊液漏

系鼻旁窦或耳咽管开放的结果。

禁忌症