适应证

大脑中动脉瘤夹闭术适用于：

1.大脑中动脉瘤破裂后病情较轻，属于Hunt和Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者，可在3天内进行手术。

2.大脑中动脉瘤破裂后病情较重，属于Ⅳ～Ⅴ级者，待病情稳定或有改善时进行手术。

3.大脑中动脉瘤破裂后发生威胁生命的颅内血肿者，应立即进行手术。

4.偶然发现的未破裂的大脑中动脉瘤。

手术效果

1.入路

翼点入路。如动脉瘤位于大脑外侧裂的后部，应将切口适当后移，采取较大的额-颞部入路；如动脉瘤在周围支上，则按脑血管造影显示的部位设计切口。

2.显露动脉瘤

动脉瘤位置表浅者，切开硬脑膜时应特别小心，如动脉瘤与硬脑膜粘连，翻开时易撕破出血。显露大脑中动脉瘤有三种途径：

内侧途径：从外侧裂的基部开始，逐步向外侧分离。适用于：①动脉瘤位于大脑中动脉主干或位于其分叉部者；②脑不很饱满，尚可牵开时；③无大的脑内血肿；④大脑中动脉M1段很短，其分叉部与颈内动脉靠近者。

先将额叶抬起，向内侧直至嗅神经处，此时有脑脊液缓缓流出，耐心吸除。逐渐向后即可显露视神经。在视神经上切开 蛛网膜，向内侧打开视交叉池，向外侧打开颈动脉池，放出脑脊液（图4.4.2.4-4）。沿颈内动脉向远侧分离，切断大脑中动脉起始处增厚的蛛网膜索带，向外侧分开大脑外侧裂，即可显露出大脑中动脉主干及其分叉部。如打开终板池，则更易牵开额叶。

这一途径的优点是便于控制大脑中动脉的近侧段，防止和控制动脉瘤破裂出血。缺点是在未开放外侧裂前先抬起额叶，对脑的牵拉较重。在分离大脑中动脉M1段时，易伤及由该段发出的分支，如颞前动脉和豆纹动脉。

外侧途径：从外侧裂的外侧开始，在外侧裂浅静脉的额叶侧切开蛛网膜，逐步向内侧分开外侧裂，在其中找到大脑中动脉的分支，循之逆向分离，直至显露出动脉瘤。这种途径的优点是外侧裂开放，对脑的牵拉少；打开外侧裂放出脑脊液更可使脑回缩。缺点是未能先显露载瘤动脉的近侧段，一旦动脉瘤破裂不易控制出血（图4.4.2.4-5）。采用内侧或外侧途径要根据医生的经验和动脉瘤的位置而定。在显微技术的应用下，手术中破裂的机会减少。如瘤顶处破裂，可先用动脉瘤夹夹住破口近侧的瘤体，暂时止血后再继续分离瘤颈。

经颞上回途径：适用于动脉瘤破裂后合并颞叶脑内血肿者（图4.4.2.4-6，4.4.2.4-7）。切开颞上回脑皮质，进入血肿内，清除血肿，但要注意留下与动脉瘤粘连紧密的少量血块不必清除，以免招致破裂。这种途径的缺点也是不能先显露载瘤动脉的近侧段，且在血肿中寻找动脉瘤也有困难。优点是清除血肿有助于脑的塌陷，避免分离脑底池和外侧裂的步骤。但最终还是要进入外侧裂才能充分显露动脉瘤和瘤颈。如血肿在额叶内，也可切开额叶进入。

3.分离动脉瘤

位于大脑中动脉主干M1段上的动脉瘤，显露大都不困难。位于大脑中动脉主干分叉部的动脉瘤，需辨明与上主支和下主支的关系。此处动脉瘤体常较大，与主支粘连紧密，初看似无瘤颈，但经仔细分离，发现仍是可夹闭的。有的主支从瘤体上发出，确实分不出瘤颈，无法夹闭。只得夹闭或缝合动脉瘤暂时切断一个主支，待夹闭完成后，再将此主支重新吻合于主干或另一主支上，或将动脉瘤包裹以加固瘤壁。

分离动脉瘤时如果破裂出血，可在主干上夹一个暂时性动脉夹，但应将动脉夹夹在大的豆纹动脉发出处的远侧，以保证基底节的供血。如果不得不夹在其近侧，则阻断时间必须很短，一般不应超过10min，否则会使基底节缺血。如夹闭主干后动脉瘤仍然出血，表明是从各主支反流来的血液，过多的反流会使邻近的脑区由于侧支循环的盗血而发生缺血，所谓“唧筒效应”（pump effect）。此时应将主支也暂时夹闭，然后尽快地分离出瘤颈。

4.夹闭动脉瘤

夹闭大脑中动脉主干上的动脉瘤时，慎勿将其分支包括在瘤夹内。主干分叉部的动脉瘤的瘤颈有时较宽，宜用双极电凝使其缩窄而后夹闭（图4.4.2.4-8）。如动脉瘤内有粥样变或血栓形成时，可先控制血流，切开瘤壁，清除血栓和粥样变性物质，再用电凝缩窄瘤颈即易于夹闭。

麻醉方法

采用全身麻醉，诱导期应迅速平稳。手术开始即将血压控制在正常偏低水平。剥离动脉瘤和夹闭瘤颈时用药物将平均动脉压降到（70～80mmHg）。对老年和有高血压者，降压不可过低。否则可致脑缺血。

 

病人取仰卧位，头稍偏向对侧，伸位，使大脑中动脉的走行与手术者的视线呈垂直方向，这样在分离瘤颈时不致被瘤顶遮盖。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.保护穿动脉  M1段发出的穿动脉变异很多。有的为管径大小相仿的细小分支，有的为一粗大分支然后再分成若干细小的分支。在处理M1段动脉瘤时易损伤这些穿动脉。

2.正确辨认大脑中动脉主支的分叉部  一般情况下，M1段外侧依次分出钩回动脉、颞极动脉和颞前动脉。这些动脉比大脑中动脉的主支（M2）都细，很易辨认（图4.4.2.4-9）。有时在M1段外侧发出一支粗大的颞总动脉，从这支动脉再发出颞极、颞前动脉和通常由M2段发出的颞中动脉与颞后动脉（图4.4.2.4-10）。如果不注意此点就会错认主干的分叉部，而在该处找不到动脉瘤。

术后处理

1.切口引流于24～48h后拔除，将预置而未结扎的缝线结扎。

2.如有低血压可输血和给以提高血压的药物，使血压维持在原有或稍高的水平，以防发生脑缺血。

3.术后复查脑血管造影，检验动脉夹闭是否完全。

4.术后如有意识障碍加重并出现局灶性神经症状，应立即进行CT扫描以排除颅内血肿，然后立即采取措施扩容、提高血压、稀释血液（3－H疗法）和降低颅内压力。扩容可输入全血、血浆、白蛋白和血浆代用品。提高血压可用多巴胺10～50μg/（kg·min）。稀释血液可用低分子右旋糖苷。同时监测颅内压，如有增高可给以甘露醇2.5～5g/（kg·d）。

 

1.基底节缺血性梗死。因豆纹动脉损伤引起。

2.神经功能障碍。大脑中动脉瘤破裂并发脑内血肿较多（34.1%）。手术中易伤及重要功能区的供血动脉，故手术后引起运动功能障碍者达10.9%，有脑内血肿后并发癫痫发作者达23%，总的并发症发生率达到存活病人的13.7%～36.1%。

3.大脑中动脉瘤因无瘤颈而难以夹闭，故夹闭不完全或只能用包裹法处理者也相应较多，因而手术后的再出血率也较高。

禁忌症