适应证

大脑半球凸面动静脉畸形切除术适用于：

在选择手术适应证时除了根据病人的病史、症状、病情分级、治疗的预后外，还需结合手术设备条件和手术医生的经验等一并加以考虑。一般认为有以下适应证：

1.过去有过出血史，或近期出血后有颅内血肿者。

2.因病变逐渐增大或盗血现象日益加剧，致使神经功能障碍或智力障碍逐步加重者。

3.癫痫发作频繁，用药物难以控制者。

4.有顽固的头痛、颅内压力增高或不可忍受的血管杂音者。

5.小至中型位于大脑凸面表浅部位由少许小动脉供血者，不管有无出血均应手术切除，技术娴熟者，对重要功能区AVM，亦可行手术切除。

6.大型并扩延到重要功能区者手术与否，须从手术危险性和不手术自然病程预后去考虑，比较两者得失来决定。

手术效果

正确选择手术切口和入路，是手术开始很关键的一步。由于AVM在大脑凸面的任何部位都可发生，所以幕上开颅术的所有相应切口都可以考虑。但额叶AVM多采用大型额颞瓣切口，侧裂AVM则多采用翼点入路，枕叶者则多采用枕部入路。在选择切口时，除了术者的习惯外，必须注意所选用切口的开颅范围要足够大，这样才能保证有良好的暴露，使寻找供血动脉、分离病变、最后阻断引流静脉等重要操作，都能在宽阔的视野下进行，同时也可减轻牵拉病变周围健康的脑组织。

翻开硬脑膜后，进行AVM切除时，应按以下四个步骤进行。

1.确定AVM的位置

半球浅部的AVM在脑表面即能看到大部分畸形血管团，由于引流静脉既可引向浅部，也可引向深部，病变常呈楔形，基底向上，尖端向深部脑室。这种病变，在脑表面可清楚看到与正常脑组织的分界（图4.4.3.1-8）。但有时AVM血管团主要位于皮质下，而表面仅露出一小部分，这时就需对照术前的血管造影，以确定病变范围，作为以后操作的基础。

2.寻找供血动脉并予以夹闭

在显微镜下沿异常血管团的边缘或血管团中的动脉向周边寻找，常可找到供血动脉，则将之电凝或夹闭（图4.4.3.1-9）。

由于AVM内动、静脉的直接交通，以及静脉动脉化和动脉静脉化的病理变化，两者颜色均呈红色，有时不易区分。这时，可根据以下几点帮助辨认供血动脉：①管壁较畸形血管厚，表面仍有一定的光泽；②直径比正常动脉粗大；③血管内的血流，看不到像粗大静脉中那样的涡流；④用镊子将血管轻轻夹闭一下，如果所夹血管为动脉，则红色的静脉可立即变为蓝色，或在静脉内出现界限分明的红色和蓝色的层流。找到动脉后，供血动脉可在血管团周边走向深部而从表面消失，无法夹闭，需将消失附近的脑沟表面的蛛网膜切开，沿脑沟向深部寻找，方可靠近病变予以电凝切断。位于畸形血管团深部的供血动脉主干，经核对脑血管造影片后，需在游离病变的过程中，予以寻找和切断。供血动脉完全阻断后，即见病变缩小、变软、静脉血色变蓝。对不同病变亦可采取不同的处理方法，额极部AVM供血动脉可来自额极动脉、额眶和眶动脉，位置较浅容易找到。切除巨型额叶AVM时，在未接触病变之前可先找出颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉的第1、2段，以便随时控制供血动脉。顶叶巨型AVM，外形可呈盘旋状，有无数小的供血动脉可以远离病变难以解剖，术前最好先行供血动脉主干的血管内栓塞术。对侧裂AVM，应在外侧裂中岛叶环状沟的上部或下部解剖供血动脉。对颞叶巨型的AVM，常需先由AVM前面，继而进入外侧裂前端，找到颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉，再在环池中找到大脑后动脉第2段，认清向病变去的供血动脉分支后进行阻断。对枕叶AVM，则在AVM的内侧和外侧解剖阻断供血动脉。

有些凸面AVM，特别是重要功能区的AVM，在脑表面看到的仅是畸形血管团的多支引流静脉，而供血动脉则隐藏在脑的较深部。如果先寻找供血动脉，必将较多地损伤正常脑组织，术后可能造成或加重神经功能的障碍。这时，可在准确保留主要引流静脉的前提下，在畸形血管团与正常脑组织的交界处先将几支次要的引流静脉电凝后切断，然后沿胶质带解剖游离畸形血管团，在游离过程中找出供血动脉予以电凝或夹闭切断。

3.解剖游离AVM

先在脑表面严格沿着病变与正常脑组织间的分界线，在确保引流静脉不受损伤的情况下，用双极电凝止血，环形切开脑表面的蛛网膜及软膜，将病变与正常脑组织的界面分开。然后用细吸引器逐步向深部分离，呈圆锥状进入（图4.4.3.1-10）。

分离时切不可偏向病变侧，因为一旦进入畸形血管团，常常遭致难以控制的出血，尤其供血动脉未能完全阻断时更是如此。但也不可过于偏向健康侧，否则可致术后神经功能的损害。多数病人在分界线上有一薄层脑胶质增生带，沿此带分离最为安全。逐渐分离，直到使病变完整成块地与脑组织脱离仅与引流静脉相连为止。分离过程中除了主要引流静脉外，需将所有的血管在直视下一一电凝止血后切断。脑压板宜向病变侧牵拉，避免正常脑组织的损伤。有时引流静脉较多，而阻挡视野，妨碍游离的进行，可在保留主要静脉的前提下将非主要静脉切断，以利手术。

4.阻断引流静脉，全部切除病变

待病变完全游离并翻向引流静脉后，再在靠近病变处将引流静脉电凝或结扎后切断，畸形血管团即全部切除（图4.4.3.1-11）。如术中采用降压麻醉或发生休克，结束手术前应将血压升到13.3kPa（100mmHg）以上，观察有无出血，然后再关颅。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

1.为了充分显露术野，减少脑的牵拉，在手术开始前，应用20％甘露醇400～500ml静滴，必要时宜先行腰穿或脑室置管引流，降低颅内压。已有颅内压增高的病人，更当如此，亦可先行分流术。

2.如有颈外动脉分支供血，在头皮、颅骨和硬脑膜上常有丰富和粗大的血管，开颅时极易失血，应注意止血和补充失血。

3.翻开硬脑膜时，应注意可能与AVM有粘连。可用电凝仔细分离。如粘连紧密不能分开，可围绕粘连环形切断硬脑膜，将粘连的硬脑膜留在AVM上。还要注意矢状窦旁的桥静脉，常有一段与硬脑膜粘连，若此静脉为AVM的引流静脉，亦应保留一条硬脑膜，因撕破后可招致难以控制的出血。一旦破裂，可用明胶海绵贴敷止血，切不可先将其结扎或电凝。

4.必须遵循先阻断供血动脉，再游离病变，最后切断引流静脉的手术原则，否则将会发生严重的出血与脑肿胀，使手术失败，造成不良后果。

5.对供血动脉应靠近病变部位加以阻断。如远离病变切断，可能阻断部分供应正常脑组织的血运，造成脑缺血、软化、坏死。

6.术中对表浅的血管处理多无困难，但对深位血管的止血并非容易，应特别注意正确用好双极电凝。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

 

1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

3.病变切除对癫痫的治疗效果不肯定，虽然有的病人术后癫痫发作减少或停止，但亦有的病人术后反而较术前加重，或新出现癫痫发作。多数用药物可以控制。

4.凡接近运动区的病变切除，术后可产生运动功能障碍，但多为暂时性的，经过一定时间可以恢复。

禁忌症