适应证

大脑内侧面动静脉畸形切除术适用于：

在选择手术适应证时除了根据病人的病史、症状、病情分级、治疗的预后外，还需结合手术设备条件和手术医生的经验等一并加以考虑。一般认为有以下适应证：

1.过去有过出血史，或近期出血后有颅内血肿者。

2.因病变逐渐增大或盗血现象日益加剧，致使神经功能障碍或智力障碍逐步加重者。

3.癫痫发作频繁，用药物难以控制者。

4.有顽固的头痛、颅内压力增高或不可忍受的血管杂音者。

5.大型并扩延到重要功能区者手术与否，须从手术危险性和不手术自然病程预后去考虑，比较两者得失来决定。

手术效果

可经同侧入路，亦可经对侧入路。在同侧入路手术方法中，史玉泉介绍的方法是可取的。

1.同侧入路切除术

（1）开颅：做单侧额部骨瓣，皮瓣切口在发际内，骨瓣不必跨越中线（图4.4.3.2-2）。硬脑膜向矢状窦方向翻开。

（2）确定病变位置：将大脑纵裂处的蛛网膜剪开，沿大脑镰轻轻牵开大脑半球，用细吸引管将脑脊液吸除。寻找AVM的引流静脉导入矢状窦的部位，此处往往色泽鲜红，较易辨认。找到此点以后再参照脑血管造影即可确定AVM的位置。

（3）分离AVM：在认定AVM部位的前方及后方的外侧脑皮质上，各做一与矢状窦相垂直的切口（图4.4.3.2-3），其长度取决于AVM的大小。

用直径1cm的细吸引管分离白质，用双极电凝器烧灼切断沿路所遇见的小血管。对每一微小的出血点均应加以严密止血。如此向下逐步深入，直达大脑镰。在这一过程中将见到AVM的主要供血动脉，给予夹闭或电凝后切断。然后在内侧面上将前后两切口的下端打通（图4.4.3.2-4）。

（4）切除AVM：当AVM所在的脑皮质前、后和下面均分离后，用棉片将两边组织隔开，再在脑皮质下自下而上地进行AVM游离。完全游离后，只剩引流静脉时，将该静脉导入静脉窦处的蛛网膜粘连处稍予分离，在其下面用丝线或银夹做双重结扎，剪断静脉，将AVM完整切除（图4.4.3.2-5）。

这样切除，大脑半球外侧面皮质除留有前后两个切口外，仍保持完整，引流入上矢状窦的表面皮质静脉均可保全，可大为减轻术后对功能的影响。位于枕叶或前额叶内侧的AVM，如部位较深，可将大脑上静脉结扎1～2根后，直接进入大脑纵裂内进行操作。引流静脉如为大脑内静脉，则需注意勿伤其主干，以免引起严重后果。

2.对侧入路切除术

为了保存AVM附近的大脑上静脉，特别是运动区的中央静脉，亦可采用经对侧入路切除的方法。在AVM对侧做马蹄形皮、骨瓣，中间切口位于中线或稍过中线1～2cm，硬脑膜翻向矢状窦（图4.4.3.2-6）。结扎并剪断非功能区的大脑上静脉，于矢状窦下方将大脑镰平行切开，把大脑镰与对侧半球一并轻轻牵向健侧，显露出畸形血管团后（图4.4.3.2-7），先将供应动脉夹闭，贴着AVM分离，最后结扎主要引流静脉，将病变切除。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

1.为了充分显露术野，减少脑的牵拉，在手术开始前，应用20%甘露醇400～500ml静滴，必要时宜先行腰穿或脑室置管引流，降低颅内压。已有颅内压增高的病人，更当如此，亦可先行分流术。

2.如有颈外动脉分支供血，在头皮、颅骨和硬脑膜上常有丰富和粗大的血管，开颅时极易失血，应注意止血和补充失血。

3.翻开硬脑膜时，应注意可能与AVM有粘连。可用电凝仔细分离。如粘连紧密不能分开，可围绕粘连环形切断硬脑膜，将粘连的硬脑膜留在AVM上。还要注意矢状窦旁的桥静脉，常有一段与硬脑膜粘连，若此静脉为AVM的引流静脉，亦应保留一条硬脑膜，因撕破后可招致难以控制的出血。一旦破裂，可用明胶海绵贴敷止血，切不可先将其结扎或电凝。

4.必须遵循先阻断供血动脉，再游离病变，最后切断引流静脉的手术原则，否则将会发生严重的出血与脑肿胀，使手术失败，造成不良后果。

5.对供血动脉应靠近病变部位加以阻断。如远离病变切断，可能阻断部分供应正常脑组织的血运，造成脑缺血、软化、坏死。

6.术中对表浅的血管处理多无困难，但对深位血管的止血并非容易，应特别注意正确用好双极电凝。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

 

1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

3.病变切除对癫痫的治疗效果不肯定，虽然有的病人术后癫痫发作减少或停止，但亦有的病人术后反而较术前加重，或新出现癫痫发作。多数用药物可以控制。

4.凡接近运动区的病变切除，术后可产生运动功能障碍，但多为暂时性的，经过一定时间可以恢复。

禁忌症