适应证

手术效果

按下角和三角区的AVM、前角和体部的AVM、体部与三角区内侧的AVM分别叙述如下。

1.下角和三角区的AVM切除术

（1）手术入路：病人取侧卧位，低颞皮瓣（图4.4.3.3.2-2）。硬脑膜瓣翻向上方，显露出颞叶中后部。在下吻合静脉前和距颞极约6cm之间于颞下回上做一纵行切口（图4.4.3.3.2-3）。切开皮质向内切开直达侧脑室下角的室管膜。可先不切开室管膜。

（2）阻断供血动脉：在下角的前方稍内脉络膜裂处可找到脉络膜前动脉，认清增粗的供血动脉分支后，予以电凝或夹闭，并将之切断（图4.4.3.3.2-4）。然后切开室管膜进入下角，此时常能显露AVM的全貌。亦可先将室管膜切开，直接进入侧脑室下角，将AVM连同正常的脉络丛以自动牵开器将之牵向外侧。在病变内侧沿下角的脉络膜裂寻找来自脉络膜前动脉的供血动脉分支，将之电凝切断。再向后方1～2cm处可以找到来自脉络膜后动脉的供血动脉分支，多为1～3支，靠近病变处电凝后切断（图4.4.3.3.2-5）。这时AVM的大部分供血动脉已被阻断。

（3）切除病变：沿畸形血管团周围予以剥离，将引流静脉予以电凝切断，即将病变全部切除。

（4）彻底止血后常规关颅。

2.前角和体部的AVM切除术

（1）手术入路：病人仰卧，发际内中线旁额瓣开颅，切口内侧紧居中线，宽4cm，长6cm。硬脑膜“工”字形切开，翻向左右和前后四面。在额中回远离运动区切开皮质进入前角。

（2）切除畸形血管团：进入前角后，全部前角和体部均显露于术野之中。在体部的内侧胼胝体与穹窿之间的脉络膜裂处，电凝切断来自脉络膜动脉的供血，然后将畸形血管团游离切除。如扩延至第三脑室内，需将室间孔向后切开进入第三脑室内将其切除。在前角处的AVM，多来自尾状核头部，需先在畸形血管团的前方和两侧电凝切断由豆纹动脉内侧组和一些穿支来的供血动脉，有时亦可由脉络膜前动脉的分支供血，需将其一一电凝切断，最后将病变切除。

（3）严密止血后关颅。

3.体部与三角区内侧的AVM切除术

（1）手术入路：病人取半坐位，头前曲，使顶骨中线居最高点。做偏一侧的顶部骨瓣，内侧越过中线（图4.4.3.3.2-6）。内侧骨孔置于矢状中线对侧，后部骨孔靠近人字缝。

硬脑膜瓣翻向矢状窦。在大脑镰与顶叶之间将大脑半球牵向外侧，取纵裂间入路直达胼胝体压部。有时到此即可看到AVM。当AVM完全在侧脑室的底部或侧壁时，必须将胼胝体切开方能见到。

（2）畸形血管团切除：此部位AVM的供血动脉最多的是脉络膜后动脉和脉络膜前动脉，亦有胼周动脉后部和大脑后动脉的穿支。引流静脉主要是向中线入大脑内静脉、基底静脉和大脑大静脉。将胼胝体压部切开后即进入侧脑室三角区，亦可经扣带回切开进入侧脑室。此时可观察到AVM的全貌（图4.4.3.3.2-7）。沿病变周围解剖游离，特别在病变下方和内侧的供血动脉要一一电凝切断，最后将病变切除。

（3）彻底止血后关颅。

麻醉方法

气管插管全身麻醉。按不同手术入路的需要采用侧卧位、仰卧位或坐位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在阻断供血动脉时，一定要在确认系走向畸形血管团的动脉后方可夹闭，避免将走向其他重要神经结构的血管分支夹闭。

2.手术主要步骤是在脑室内进行，操作必须轻柔，注意避免过多的损伤室管膜，术中要防止出血流散到脑室内。术终前应用等渗盐水反复冲洗脑室，直到证实止血彻底为止。

术后处理

1.开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

2.术后应行脑室持续引流。

 

1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

禁忌症