适应证

纹状体-内囊-丘脑区动静脉畸形切除术适用于：

1.中小型AVM，且供血动脉为单支或几支集中供血者。

2.出血或有出血病史，经血管内栓塞或供血动脉结扎后仍继续出血者。

手术效果

1.切口

应视病变部位而定，以能充分显露外侧裂为原则。最常用的切口是翼点入路或颞部入路（图4.4.3.3.3-3）。

2.识别及分开外侧裂

用双极电凝切开外侧裂的蛛网膜，细心分开外侧裂，直达脑岛表面。一般都可见到大脑中动脉的多根分支，循动脉分支追踪至大脑中动脉（图4.4.3.3.3-4）。

3.夹闭及切断来自大脑中动脉主干的供血动脉

沿大脑中动脉细心解剖，见到有向AVM方向去的动脉分支一一电凝后切断（图4.4.3.3.3-5），如此继续深入可暴露出豆纹动脉，予以夹闭，电凝后切断。

4.控制及结扎脉络膜前动脉

显露出颈内动脉的分叉部，再稍向后分离，可找到脉络膜前动脉。除非在脑血管造影片中清楚显示此动脉参与供血，否则一般不必做这一步骤。更妥当的办法是保留脉络膜前动脉，留待至脑室内操作时再处理。

5.进入侧脑室

沿外侧裂向顶叶方向解剖，达外侧裂的终点，即相当于脑血管造影中的侧裂点，横向将此处的脑组织切开，即进入侧脑室（图4.4.3.3.3-6）。用牵开器将脑室壁牵开，从侧脑室壁上寻找适当的切口部位。这时增粗的引流静脉可以显现，用棉片暂时保护此静脉，确定AVM的大体部位后，从脑室壁由内向外解剖AVM的主体。分别将进入AVM的供血动脉逐一电凝切断，脉络膜前动脉这时也终会遇到，亦予电凝切断。

6.结扎静脉

选择恰当的部位将引流静脉结扎、电凝切断取出整块AVM。隔静脉可夹闭，但丘纹静脉、大脑内静脉应予保留，故结扎部位应在此静脉的外围。

麻醉方法

气管插管全身麻醉。仰卧位，头转向健侧，亦可采用侧卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

侧裂内大脑中动脉的分支都是供应重要脑组织的主要血管，在解剖外侧裂追踪大脑中动脉时不可轻易切断其分支，应循分支做必要的软脑膜下解剖，用细吸引管将动脉分支周围的脑组织轻轻吸除，直至显露出大脑中动脉。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。

应行脑血管造影复查。

 

1.由于AVM是一异常的血管团，血供极为丰富，如切除不完全或电凝止血不够确实，术后病人躁动或血压升高，极易发生术后出血形成颅内血肿。一旦发生，应立即再次手术，予以彻底止血。

2.大型高流量并有慢性进行性脑缺血症状的病人，AVM切除后可出现“正常灌注压突破”，导致难以控制的脑肿胀和出血。主要在于预防。

禁忌症