适应证

手术效果

1.开颅

采用翼点和颞下联合入路。从硬脑膜外暴露岩骨以便显露颈内动脉的岩骨段，并在硬脑膜外自翼点起由外向内咬除蝶骨小翼直到前床突。

2.暴露海绵窦前部的眼动脉和颈内动脉以及小脑幕游离缘

沿蝶骨翼切开硬脑膜直到前床突并扩延到视神经上方。用微型钻磨去全部前床突和视神经孔的上面和外侧面，再将视神经管向前磨除数毫米，除去视神经与颈内动脉之间的骨质，显露眼动脉和海绵窦前部颈内动脉段。沿海绵窦的外侧缘将硬脑膜从前床突继续向后切开达棘孔。电凝并切断从颞叶和外侧裂向海绵窦引流的静脉。牵开颞叶，暴露从前床突到滑车神经进入硬脑膜之间的一段小脑幕游离缘。

3.游离海绵窦外侧壁的表层

自滑车神经进入海绵窦处开始，向前沿着小脑幕游离缘的内侧，在海绵窦外侧壁两层之间，切开海绵窦外侧壁的表层硬脑膜到动眼神经进入处。继续向前扩延到眶上裂，沿海绵窦外侧壁的外缘向后一直切到圆孔。将外侧壁的表层从含有动眼、滑车神经的内层上呈瓣状游离，向后翻开，这样既不损伤神经又未进入海绵窦（图4.4.6.2-2）。

4.显露颈内动脉岩骨段

在颅中窝底找出脑膜中动脉，电凝切断。在岩骨表面找出弓状隆起，并找出岩浅大神经将之切断，以免牵拉膝状神经节引起面瘫。在以上三点之间用微型钻磨除颈内动脉管的前上壁和颈内动脉与耳咽管之间的骨质，暴露出岩骨段的颈内动脉，以便必要时在颈内动脉进入海绵窦之前，将其临时阻断。

5.继续分离海绵窦外侧壁的表层

将海绵窦外侧壁与颞底硬脑膜相续的表层，继续向半月节、三叉神经三个分支方向分离，直到眶上裂、圆孔和卵圆孔处，以便显露全部海绵窦段的颈内动脉。

6.游离海绵窦内颈内动脉，找到病变直接处理

从眼动脉开始，沿鞍旁颈内动脉的内侧面向后分离颈内动脉水平段；海绵窦及海绵间窦的出血用Surgicel填塞，遇有动脉出血，可将颈内动脉于三叉神经下颌支前面的岩骨段和眼动脉的近侧，分别用动脉夹临时夹闭后进行止血。找出颈内动脉海绵窦瘘的瘘孔，将其夹闭或缝合。瘘孔处理完毕，去掉临时阻断夹。

7.关颅

处理好病变，确定颈内动脉通畅后，在其周围用Surgicel填塞，进一步彻底止血。将已游离的表层硬脑膜瓣复位缝合。耳咽管附近的断面骨组织涂以骨蜡，以防术后脑脊液漏。颈内动脉表面用游离颞肌片覆盖后常规关颅。

麻醉方法

常规气管内插管全身麻醉。不用降温、降压、体外循环等特殊措施。病人取侧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在牵开颞叶前、电凝并切断颅底桥静脉时，静脉可有异常扩张，止血必须确切，否则易致较难控制的静脉性出血，给手术增添很多麻烦。

2.海绵窦的外侧壁分两层，动眼、滑车、三叉神经位于内层，在翻转外面的表层时，注意解剖关系，不可误伤神经或损伤内层，过早进入海绵窦内。

3.在游离海绵窦颈内动脉水平段时，注意勿伤及与之伴行的外展神经。

4.术中需要临时阻断颈内动脉时，必须在术前证实颅底动脉环的交通正常，且夹闭时间不宜超过30分钟。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。有严重脑水肿者，则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后，试行少量进食，证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

 

1.颅内血肿，常为术中止血不够彻底所致。

2.脑血管痉挛及脑供血不全，应根据不同情况采取不同措施。

禁忌症