适应证

枕-小脑后下动脉吻合术适用于小脑下后动脉从椎动脉发出点近侧段的椎动脉狭窄或闭塞，并有脑干缺血发作症状者。

手术效果

1.切口

采用枕部曲棍球棒形切口（hockey-stick incision），其正中线直切口的下端达到第二颈椎平面，上端在枕外粗隆处呈弓形弯向外侧，向下止于乳突根部（图4.4.8.4-3）。头皮向下、外翻转。此时枕动脉的升支已被切断，断端暂时结扎。做切口时应注意枕动脉的长度应足够拉到枕大孔附近的小脑下后动脉处。在上项线的颈后肌群附着缘之下横行切断肌肉，留下一小条肌腱以备缝合之用。用骨膜剥离器将肌肉向下推，外侧直达乳突部（图4.4.8.4-4）。

2.分离枕动脉

在乳突后内部的肌肉内可扪到枕动脉的搏动（图4.4.8.4-5），用小的钝头剪刀将动脉从周围组织中剥离出来（图4.4.8.4-6）。枕动脉的小分支用双极电凝镊电凝后切断。这是手术中操作较困难的一步，因为枕动脉与周围组织粘连比颞浅动脉紧密，更难剥离，应在显微镜下操作。枕动脉周围有静脉丛，且其远侧段与枕神经有一个共同的筋膜鞘，故应将动脉一直分离到乳突沟的肌肉床处，这样才有足够的长度，可以无张力地与小脑下后动脉吻合（图4.4.8.4-7）。

3.开颅

在枕骨下方的一侧开一小骨窗，打开枕骨大孔，并切除该侧的寰椎后弓（图4.4.8.4-8）。硬脑膜直线切开，将两边缘缝吊在两旁的组织上（图4.4.8.4-9），此时可以显露出小脑扁桃体和小脑蚓部，在其下方可以找到小脑下后动脉的延髓袢。

4.吻合动脉

先将小脑下后动脉的延髓袢游离开来（图4.4.8.4-10），在其下面垫入一条橡皮膜，使其与脑组织隔开，橡皮膜的上端缝一针在骨边缘的软组织上，下端缝一针在肌肉或翻开的硬脑膜上，这样可把动脉袢架高起来便于吻合（图4.4.8.4-11）。用小的无创伤动脉夹夹在小脑下后动脉准备作吻合口处的两侧，用剃须刀片折下的尖形刀刃在小脑下后动脉上做一直切口，用直的显微剪刀剪开至适当的长度，将动脉腔内的积血用肝素盐水冲洗干净。然后将枕动脉拉到此切口处，剪去过长的动脉管，使能无张力地与切口吻合。修理枕动脉断端，使成为整齐的斜切口，然后用10-0单股尼龙缝线将枕动脉以端对侧的方式吻合于小脑下后动脉的切口上（图4.4.8.4-12），用间断缝合法吻合。枕动脉的管壁比颞浅动脉厚，缝针穿过较难，如果缝针太细易弯曲，可选用9-0的缝线。吻合完毕后先放开小脑下后动脉上的动脉夹，再放开枕动脉上的动脉夹，血流即可流通。吻合口如有漏血，可用一小片明胶海绵敷在破口，外用棉片轻轻加压吸引，片刻后即可止血。如仍不能止血，可加缝一针。吻合完毕后，移去橡皮膜，缝合硬脑膜，但要为枕动脉的通过留下宽松的缺口。

5.缝合

肌层对位缝合，在其下面留下一条通道容枕动脉不受压迫地在其中通过。头皮依层次缝合（图4.4.8.4-13）。

麻醉方法

采用全身麻醉。体位可取坐位、俯卧位或侧俯卧位。坐位显露好，出血少，为外科医生所乐用，但对血压不稳定的病人可能造成脑缺血，并有发生空气栓塞的可能，俯卧位显露不佳。且血管吻合部位恰位于最低处，脑脊液积聚，妨碍手术操作。侧俯卧位可克服上述缺点，但显露不及坐位好，头的位置应稍高于心脏平面以减少出血。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.小血管吻合技术对保证通畅至关重要，枕动脉端的外膜不可撕去太多，吻合时尽量减少创伤，防止形成血栓。

2.避免枕动脉沿途扭折和受压。

术后处理

1.维持血压，保持足够的灌注。

2.口服肠溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。

3.术后行选择性颈外动脉造影，观察吻合口通畅情况。并做脑血流量测定，以了解灌注量是否增加。

 

1.手术前因脑干缺血常有吞咽和咳嗽反射迟钝，因而术后易发生肺部并发症。

2.吻合口水肿和血栓形成，导致手术失败。

3.坐位手术可发生空气栓塞，颅内积气和硬脑膜外血肿。

禁忌症