适应证

经颅视神经管狭窄减压术适用于：

1.颅眶部骨纤维结构不良，累及一侧或两侧视神经管，导致视神经管狭窄、视神经受压，出现视力减退者。

2.石骨症病人，一侧或两侧视力减退，经视神经孔摄片，证实视神孔狭窄者。

3.颅前窝骨折累及视神经管，骨折片压迫视神经、视力减退或进行性视力恶化者。

手术效果

1.头皮切口

一般采用双侧前额部发际内冠状切口。如采用经翼点入路时，则行额颞部皮瓣切口。

2.骨瓣开颅

一侧视神经管减压，采用患侧前额部骨瓣（图4.8.1-3A）。1次完成两侧视神经管减压时，采用双侧前额部骨瓣（图4.8.1-4A）。经翼点入路时，采用额颞部骨瓣。

3.硬脑膜切开

为了准确判定视神经管的位置和切除从颅内端到眶内端的视神经管上部，一般多采用硬脑膜内和硬脑膜外的联合操作方法。首先切开硬脑膜，沿额叶眶面以脑压板牵开额叶，找到视神经的颅内段和视神经管的近端或颅内端。然后沿视神经走行切开颅前窝底硬脑膜3cm，再从硬脑膜外将前颅窝底硬脑膜与眶板上面剥开，为打开视神经管上壁或称“去顶术”（unroofing）和切除增厚的眶上壁做准备。

4.视神经管减压

切除视神经管上半部压迫性骨质，术者必须十分谨慎、细致，操作要准确、轻柔，不能稍有失误。因此，最好在手术显微镜下操作。应用高速的微型钻头，削薄视神经管的上壁。应指出的是在处理骨纤维结构不良和石骨症病人时，前者视神经管局部骨质多有增厚、变形；后者骨质有硬化性改变。在磨除视神经管骨质时要耐心，不能急于求成，而是一点一点的磨除，直到视神经管上壁仅剩余一薄层骨质。然后以显微剥离器在视神经鞘与视神经管内壁之间轻轻分离，再以刮匙或超薄的Kerrison咬骨钳将视神经管上壁完全切除，即“去顶术”。但外伤性视神经损伤常伴有出血和水肿，故手术时可以切开视神经鞘，使减压充分。对颅骨纤维结构不良或石骨症视神经管狭窄病人，仅切除视神经上壁。对视神经减压尚不够充分，还应以微型钻继续磨除视神经管的内侧和外侧壁，达到视神经管周径的上方一半（180°）的减压范围（图4.8.1-3B），骨质出血以骨蜡填塞。视神经鞘一般不需切开，避免增加视神经损伤。

石骨症病人常常双侧视神经管同时狭窄，导致两眼视力减退。由于本病系骨质硬化性改变，视神经被硬化和狭窄的骨管所挤压，视神经的减压在操作上较视神经管骨折和颅骨纤维结构不良所致的视神经管受压更为困难，手术必须更加细致、耐心。根据Haines的报道，许多病人术后仍可获得视力改善。此外，由于本病多为双侧视神经管狭窄，故双侧减压术可1次手术完成（图4.8.1-4B），亦可分期进行。

5.眶上壁切除

颅骨纤维结构不良、眶上壁和蝶骨嵴骨质增厚病人，常伴有眼球受压外突和眶上裂组织受压，眼球运动神经麻痹。此时，亦应切除眶上壁和蝶骨嵴增厚的骨质，进行全面减压。

6.关颅

缝合硬脑膜、颅骨瓣复位，硬脑膜外置引流，缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。

麻醉方法

气管内插管全身麻醉。仰卧位，单侧病变头向健侧倾斜15°

麻醉禁忌

术中注意事项

1.视神经管去顶术一般应在手术显微镜下耐心、细致操作，使用的各种手术器械尽力避免直接触碰视神经，防止术后视力下降。

2.局部骨质增厚和骨硬化的视神经管狭窄病人，视神经管切除减压的范围应够大，除磨除视神经管上壁外，视神经管两侧壁骨质亦应磨除，以减少术后复发。

术后处理

开颅术后有条件时，应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化，根据病情需要每15min～1h测量观察1次，并认真记录。若意识逐步清醒，表示病情好转；如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化，常表示颅内有并发症，特别是颅内出血，必要时应做CT扫描，一旦证实，应及时送手术室，清除血肿，彻底止血。开颅术中出血较多者，术后应注意补充血容量，维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快，以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅，短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20～30°，以利于头部血液回流，减轻水肿反应。

手术切口有引流者，术后24～48h内应严密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔除引流后，无菌切口一般无需再换药，直至拆线。但有感染征象或已感染切口，或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。

 

1.术后视力下降

与术中操作触碰视神经有关，多可逐渐恢复。

2.脑脊液鼻漏

术中作骨瓣或切除增厚的骨质时打开额窦或筛窦，术中又未做严密修补所致。如经保守治疗数周不能治愈或自愈后又再复发时，需重新手术修补。

禁忌症