适应证

经颅视神经肿瘤切除术适用于：

1.一侧视神经肿瘤，经颅骨X线平片、CT或MRI检查证实，视交叉尚未受侵犯者。

2.视神经鞘瘤和脑膜瘤已侵犯视交叉，双眼视力严重障碍或视力已完全丧失，但切除肿瘤仍可改善病情者。

手术效果

1.手术切口

双侧前额部发际内冠状切口，皮瓣向前翻开。

2.骨瓣开颅

患侧前额部做4个颅骨钻孔，内下方的颅骨孔应避开额窦，骨瓣向颞侧翻开。

3.硬脑膜切开和颅内肿瘤部分的探查

硬脑膜瓣状切开，基底连于上方保护额叶皮质，以脑压板沿额叶下面将之向后牵开。首先探查视神经颅内段和视交叉，如未发现肿瘤，亦未见到被肿瘤侵犯而增粗的视神经，最好不在此时切断视神经颅内段，而是等待眶内探查。发现肿瘤并经活检证实为视神经胶质瘤后，才可重新进入颅腔。为了防止术后肿瘤复发，应恰在视交叉前将患侧视神经切断。如首先探查颅腔和视神经颅内段即发现为视神经肿瘤，并经病理检查证实为视神经胶质瘤，则应当即在视交叉前切断视神经，断端立即送活检。如证实断端已无肿瘤细胞，提示已彻底切除肿瘤。如断端仍有肿瘤细胞，则应考虑切除患侧视交叉部。如胶质瘤已侵犯全部视交叉，即或切除肿瘤组织，术后肿瘤亦将迅速复发，则只能依靠放疗，不必切除肿瘤。

4.眼眶切开术（orbitotomy）

将硬脑膜从患侧颅前窝底的眶板上面剥开，以颅骨钻钻孔，再以咬骨钳扩大骨窗，向前到额骨内板，向内邻近筛板，向外至眶侧壁，向后接近眶尖。如术前视神经孔检查已证明一侧视神经孔扩大时，提示肿瘤已侵犯视神经管段或视神经的颅内段。即应以微型钻将视神经上壁骨质磨除到仅剩一薄层，然后以超薄Kerrison咬骨钳或刮匙将视神经管上壁切除，显露视神经鞘。

5.眶筋膜切开

十字形切开眶筋膜，以缝线穿过边缘向四周牵开，显露出眶内的肌肉、神经和血管等结构。

6.肿瘤显露

显露眶内结构后，改在手术显微镜下操作，认清眶内重要结构，由内向外可见上斜肌、上睑提肌和上直肌，以及从上睑提肌内缘向前进入上斜肌的滑车神经。一般多采用经上斜肌与上睑提肌之间的间隙进入（图4.8.2-4）。亦有人主张经上睑提肌与上直肌之间的间隙或上直肌与外直肌之间的间隙进入。以丝线将上睑提肌牵向外侧，必要时可将该肌切断，待肿瘤切除后重新缝合。沿上斜肌与上睑提肌之间向深部分离时，是在疏松的蜂窝组织内寻找肿瘤，在径路上常遇到眼动脉分出的眶上动脉和与之并行的鼻睫神经和筛后动脉，可能的情况下予以保留。一般较容易地发现增粗的视神经和其中的胶质瘤，或附着视神经上的脑膜瘤，或神经鞘瘤，此时，取肿瘤组织活检，以明确肿瘤性质。

7.肿瘤切除

如活检证实为脑膜瘤或神经鞘瘤，应在手术显微镜下剥离，耐心、细致地将肿瘤与视神经纤维分离开，争取肿瘤全切，并保留有用视力。如证实为视神经胶质瘤，则先向前剥出肿瘤的前极，并于眼球后极处将视神经切断，然后向眶尖部剥离肿瘤后极。如肿瘤已伸延到视神经管内，甚至经视神经管伸延到颅腔内者，均应将视神经和其中的胶质瘤由视神经管内剥出。此时，不论视神经胶质瘤的后极在眶内、视神经管内或视神经颅内段，均应在紧邻视交叉处切断患侧视神经，切不可残留一段视神经，以免增加肿瘤复发的机会（图4.8.2-5）。如视神经胶质瘤已侵犯到周围脑结构，则肿瘤切除应适可而止。

8.眼眶部处理

肿瘤切除后，以双极电凝彻底止血。如上睑提肌在显露肿瘤之前已切断，此时应予缝合。然后缝合眶筋膜、眶上壁的骨缺损。有人用钽网或有机玻璃修补，而Gabibov则不主张修补，亦无发生术后眼球搏动。

9.关颅

缝合硬脑膜，骨瓣复位，硬脑膜外置引流，逐层缝合骨膜、帽状腱膜和皮肤。

麻醉方法

应用气管内插管全身麻醉。取仰卧位，头向健侧倾斜15°。

麻醉禁忌

术中注意事项

发现眶内肿瘤后，取瘤组织进行活检，如证实为视神经胶质瘤，则将视神经连同其中的肿瘤由眼球后极向后到达紧贴视交叉处全部切除，不可残留一小段视神经，以减少肿瘤复发机会。如为眶内脑膜瘤或神经鞘瘤，在手术显微镜下细致地将肿瘤由视神经纤维中分离出来予以切除，可能保留有用的视力。如脑膜瘤已侵犯到视神经管，甚至伸延到颅内，则保留视力很困难，要争取进行肿瘤的根治。

术后处理

1.术后患眼用厚纱布垫盖好，行加压包扎，减少术后眶内容肿胀。

2.视神经胶质瘤术后应行放疗。

 

如损伤额窦或筛窦可产生脑脊液鼻漏，保守疗法治疗数周不能自愈时，需手术修补。

禁忌症