适应证

眶上壁骨折探查、清创和硬脑膜修补术适用于：

眶上壁骨缘及眶上壁骨折，可能累及前颅窝及额窦者。

手术效果

1.眶上壁骨折清创术

（1）在眉弓下沿眶上缘全长作皮肤切口，切开肌肉及眶筋膜，切开眶隔膜并分离，找出骨折部位，或者在额部作冠状切口（图8.10.6.1-1）。翻开皮瓣及骨瓣后，行侧脑室前角穿刺（冠状缝前2cm中线旁2cm处刺入），放出脑脊液20ml，脑部即塌陷，有利于操作（图8.10.6.1-2）。

（2）沿颅底慢慢抬起硬脑膜，露出眶顶（图8.10.6.1-3）。

（3）如有脱离骨膜的碎骨，用平镊取出（图8.10.6.1-4）。

（4）对尚未脱离骨膜的碎骨片，用钝头分离器或起骨器仔细提起，使之复位（图8.10.6.1-5）。

（5）对复位的骨折片，一般可保存在位。对不能维持原位者，可取5-0铬肠线，将覆盖碎骨片的骨膜与邻近的骨膜缝合，即可修复整齐（亦可用不锈钢丝）（图8.10.6.1-6）。

（6）如观察到视神经有肿胀，可行视神经孔处筋膜切开以减压（图8.10.6.1-7）。

（7）修补眶上壁后（图8.10.6.1-8），用5-0铬肠线分层缝合眶隔、眼轮匝肌及额筋膜，用3-0黑丝线缝合皮肤，间断缝合，各线之间相距3mm。

（8）在其颞侧顶端安置一个橡皮引流条，直达骨折处。特别是对有渗出及有感染可能的伤口。如果情况良好，术后24h取出引流条（图8.10.6.1-9）。

2.硬脑膜修补

严重病例，额骨碎片撕裂硬脑膜，可造成脑脊液漏。新鲜病例在清创过程中找到硬脑膜伤口后，取一片比伤口大1cm的阔筋膜，用半圆周的钝头弧形针，缝在硬脑膜上（图8.10.6.1-10）。其后复位碎骨，分别缝合各层，或用带蒂帽状腱膜移植（图8.10.6.1-11）。

3.眶顶眶缘硬脑膜及骨质缺损修复

眶顶及眶缘大片骨折、骨丢失、脑膨出、脑脊液漏，修复的方法是取Tantalum钽片作代替品。钽没有细胞毒性反应，但也不能容忍任何感染，即或也是低度的。手术步骤如下：

（1）在额部作开颅切口（图8.10.6.1-12）。

（2）在颅前窝寻找出破裂及缺损的硬脑膜（图8.10.6.1-13）。

（3）取缺损模型，根据其大小及形状截取钽片，钽片厚0.25cm（图8.10.6.1-14），在钽的周边用圆头锉打洞，在脑膜缺损区的周边相应部位亦打洞，利用不锈钢丝、尼龙线或一号丝线逐一穿过并结扎，然后分层缝合各层组织及皮肤。

（4）对缺损的眶缘，取适当的骨组织、软骨或硅胶片作移植物，用骨凿将其磨平，用圆头凿在移植床及移植片凿许多洞，利用不锈钢丝逐一结扎固定（图8.10.6.1-15）。

麻醉方法

全麻。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.关于皮肤切口位置，有人主张放在眉弓处，弯曲度与眉弓相同。有人反对，认为愈合后的伤口将留下一条无眉毛的瘢痕，将眉弓分为上、下二半，极不美观。因此主张作额部冠状切口并开颅。

2.眶上缘、额窦、额骨遭受严重损伤时，Converse等主张将额窦完全封闭，除尽窦壁黏膜，用碎骨屑塞满窦腔，取一片骨堵住额窦鼻腔管，这样就可以免除一切后患。他曾见一名伤员，先后20次反复出现额骨化脓性骨髓炎，经过封闭及堵塞额窦后，即不再发生。Dingham认为如果是一般性额骨骨折，可以不作这类手术。

3.额骨穿通伤合并颅脑异物伤或脑脓肿等时，应仿两眼眶距过远症的手术方法，从颅顶额部作切开入颅，暴露硬脑膜及脑额叶。

4.治疗粉碎性骨折病例时，最好的移植材料是从髂嵴取下来的骨片。

术后处理

最重要的是预防感染，静脉或肌内注入抗生素，结膜下注入抗生素，外伤区撒抗生素粉，纱布敷盖，中度压迫绷带，包扎伤眼。

术后应每2～3d检查1次视力，持续3周。检查眼肌功能，一般需要7～10d才可以完全恢复。检查眼压，1周1次。

禁忌症