适应证

面神经减压术适用于Bell麻痹、耳带状疱疹、颞骨骨折和作为其他神经手术的步骤，减压术仅适用于自然恢复的可能性很小和大部分神经骨管仍完整的病例。

手术效果

1.外耳道进路面神经减压术  适用于硬化型乳突面神经水平段病变，如手术损伤和骨折等。经此途径取除碎骨片和行减压术。鞘膜损伤应划开，并用骨膜或筋膜覆盖。

（1）切口：做耳道内切口或耳内切口（图9.3.4.1-1）。

（2）分离耳道皮肤，翻起耳道皮瓣和鼓膜，暴露中耳腔（图9.3.4.1-2）。

（3）用骨凿或电钻向上、向后扩大外耳道边缘，去除上鼓室外侧壁，可见砧锤关节、砧骨长脚、豆状突及砧镫关节、锤骨柄和短突、镫骨、前庭窗和圆窗及面神经鼓室段骨管，再向后方扩大可见面神经乳突段骨管（图9.3.4.1-3）。注意避免与乳突气房过多沟通，以免形成一大腔，日后易感染。

（4）外耳道进路的面神经手术，若听骨已被炎症或手术破坏则手术较易进行；若听骨完整，为了充分暴露面神经鼓室段，用分离器分离砧镫关节并游离砧锤关节，以钩针取出砧骨（图9.3.4.1-4），术毕再将砧骨复位。

亦有摘除砧骨，剪断锤骨头（图9.3.4.1-5），此法暴露鼓室段者，术后听力减退，须进行鼓膜镫骨接合术或用自体或异体骨柱衔接锤骨柄和镫骨头间行听骨链重建术。

（5）暴露面神经鼓室段：取出砧骨，面神经鼓室段骨管暴露清楚，根据病变情况进行不同处理。有凹陷骨折或碎骨片压迫面神经者，用小剥离子小心去除碎骨片（图9.3.4.1-6）。鼓室段面神经骨管较薄，用小刮匙或掀开器慢慢地自锥段至匙突外半规管之下方向前剥破该段骨壁以暴露面神经。应检查神经鞘有无破裂，附近是否有骨片压迫或刺伤。面神经鞘膜可以水肿变粗或突出骨管。若面瘫已久者，神经无水肿现象，反而变细，表面粗糙，或有结节状组织纤维变性，并呈萎缩性退行性变的征象，如周围有肉芽组织，则应先彻底清除。

（6）切开神经鞘：从膝状神经节开始切开面神经鞘至锥段（图9.3.4.1-7）。

（7）封闭术腔：如听骨链需重建者先重建听骨链。将耳道皮瓣及鼓膜复位，如有鼓膜撕裂，则立即取结缔组织进行鼓膜修补术。鼓膜表面放明胶海绵，碘仿纱条填塞外耳道，切口缝合。

2.乳突进路面神经减压术  大多数手术者均采取乳突进路进行面神经减压术，此进路对面神经鼓室段、乳突段均有宽大的术野。先做关闭术式，保留外耳道和鼓膜的完整，经面神经隐窝进入后鼓室，就能见到面神经鼓室段和乳突段骨管。除硬化型乳突采用外耳道进路外，一般均应选用乳突进路。此进路可保持中耳的正常解剖位置和生理功能，适用于听力和平衡功能良好的病人。

（1）切口：耳后切口，距耳廓后缘0.5～1.0cm，从耳廓附着处上端至乳突尖部做一弧形切口直达骨面。

（2）单纯乳突凿开术：按乳突手术步骤用电钻或骨凿除乳突骨壁，凿开鼓窦，磨低外耳道后壁，并扩大至鼓窦入口，暴露水平半规管和砧骨短突（图9.3.4.1-8）、乙状窦二腹肌嵴、颅中窝和颅后窝脑板，术中注意勿损伤砧骨短突，以免影响听力。

（3）暴露面神经鼓室段：可经面神经隐窝进路，此隐窝是一个三角形区，外侧是鼓索神经，内侧为乳突段面神经上半部，上方为砧骨窝。此隐窝充分暴露后（图9.3.4.1-9），可见锥隆起和砧镫骨关节、前庭窗、圆窗、匙突、面神经鼓室段骨管。

匙突到膝状神经节之间的面神经进路可以从砧骨体、外半规管和颅中窝骨板之间进入，在此处必须注意认清和保存水平和前半规管壶腹的完整。面神经鼓室段减压，可在砧骨拱托（后拱柱）内侧从面神经转弯部向前到匙突除去该部较薄的骨片，然后沿已暴露的面神经鼓室段末尾，用钻石钻向后、向下磨去骨质即可见面神经锥曲段、鼓索神经、乳突段并直至茎乳孔（图9.3.4.1-10，9.3.4.1-11）。

多数作者认为，此径路比过去常规经乳突下方进路（Kettel）为佳，后鼓室进路不打开外耳道，不触及鼓膜，不影响听骨链，术后不遗留开放乳突腔，术后愈合快。但在乳突气化不良者，视野较小，手术难度大，易损伤面神经。

（4）暴露面神经垂直段，除经面神经隐窝径路外，也可经茎乳孔向上磨开面神经垂直段骨管。用凿或电钻将乳突尖磨去，从乳突后下部的骨壁处进入二腹肌沟，在近外耳道后壁处可见呈漏斗形的骨结构，即为茎乳孔开口，面神经从此处离开颞骨。沿茎乳孔用钻石钻头向上，逐渐磨薄面神经管，管壁呈蛋壳状是为了最大程度地暴露神经，在面神经乳突段的前、后骨壁先磨成沟状（图9.3.4.1-12），以暴露面神经最大径。

该段面神经位置较深，磨削时应在手术显微镜下进行。如见骨壁有出血，可用骨蜡填塞止血。磨至接近外半规管时，注意勿损伤砧骨，该部面神经管骨壁较薄，神经位置亦较浅，应特别注意，勿损伤神经。磨至骨壁极薄呈浅蓝色或管壁有破损隐约可见下方神经时，即应停用电钻，改用小刮匙或正中掀开器将管壁口逐渐扩大，直至整段神经暴露（图9.3.4.1-13），防止刮匙凸面压迫面神经。

（5）切开神经鞘：自茎乳孔向上止于外半规管隆凸，以小型白内障刀或特制的McHugh刀切开神经鞘（图9.3.4.1-14），彻底减压，术中勿损伤茎乳动脉。

由于单纯打开面神经骨管，肿胀神经仍被无弹性的鞘膜包裹压迫，故切开神经鞘对治疗缺血性面神经麻痹很重要。在化脓性中耳炎病例，感染比较严重，若神经尚无明显水肿有人则不主张切开鞘膜，以免神经因感染时间久而发生纤维化，但亦有人主张同时切开鞘膜，术后可增加抗生素用量，认为切开鞘膜后可直接检查，充分减压，对神经纤维无明显损伤。若发现神经束有小部分断离，大部分完好，可将断离神经束加以修整，使已断的神经束能互相对合，若神经破坏较严重，应考虑将面神经切除，施行端对端吻合术或神经移植术。

（6）封闭术腔：在面神经减压后，用盐水彻底冲洗吸净腔内骨屑及血液，在暴露的面神经上覆盖筋膜或明胶海绵，若为开放式术腔，用鼓膜耳道皮瓣覆盖面神经、鼓窦入口及鼓室，必要时从大腿内侧取裂层皮片覆盖乳突腔皮肤缺损区，碘仿纱条填塞术腔。切口的软组织和皮肤用肠线或丝线分层缝合。

3.颅中窝进路面神经减压术  可保存耳蜗和前庭功能，用于听力和前庭功能良好的面瘫病人和膝状神经节、迷路段及内听道的面神经病变病人。经颅中窝进路行内听道段和迷路段面神经手术，也可与乳突联合进路行面神经全程减压术，或修补膝状神经节近段的面神经外伤等。

（1）切口：在耳屏前2cm处做切口，垂直向上，到耳轮上4cm处，切口长6cm（图9.3.4.1-15）。

Brackmann将切口改成形，不仅术后瘢痕小而且术中切口牵拉无张力，皮瓣以丝线缝至前方固定，扩大术野。

（2）暴露颞骨鳞部造骨窗：皮肤、颞肌及骨膜切开后行钝性分离（图9.3.4.1-16），放入自动牵开器，顺肌纤维方向，颞肌筋膜附着在颧弓处与颧弓平行切开，与颞肌纤维方向呈直角。

用电钻磨开长方形骨板，或四个角处各钻一小孔，形成4cm×4cm骨瓣，可用线锯锯断周边部，切成方形骨瓣，造成骨窗。此骨窗位于外耳道垂直轴上的偏前部分，正在颧弓根之上，并使骨窗下缘尽量接近颧弓及其延长线颞线（图9.3.4.1-17）。

（3）取出骨瓣：用钝剥离器将骨瓣与硬脑膜分离后即可轻轻掀起骨瓣（图9.3.4.1-18），此骨瓣2/3在外耳道前方，骨瓣出血可用骨蜡止血，脑膜表面的脑膜中动脉分支出血可用双极电凝止血。注意勿撕破脑膜。

（4）放入House-Urban脑膜牵开器或直牵开器及脑压板，将脑膜从颅中窝底部抬起。牵引板或脑压板放在脑膜与骨壁之间（图9.3.4.1-19）。

（5）脑膜抬起后，暴露颅中窝底有3个重要标志，即脑膜中动脉、岩大浅神经和弓状隆凸（图9.3.4.1-20），最重要为脑膜中动脉自棘孔露出，在脑膜表面走行，是颅中窝手术的最基本标志。

在脑膜中动脉后方外侧为岩大浅神经，走行于脑膜与颅中窝底之间，向后分离可见弓状隆凸，为前半规管标志。分离脑膜不能过深，以防止损伤岩上窦。在弓状隆凸和脑膜中动脉之间的脑膜分离后，要注意勿损伤暴露的膝状神经节，因有5%～15%的病例该部骨壁缺如。

（6）从前向后沿岩大浅神经，用钻石钻将骨质磨开，即可暴露膝状神经节，若该部骨质缺损，不需磨骨质，神经已暴露，切勿损伤之。同样使用电钻将内听道顶部及其内的骨质磨去，暴露迷路段和内听道的面神经（图9.3.4.1-21）。

在磨内听道顶壁的骨质时要注意避免损伤前方的耳蜗和后方的半规管（图9.3.4.1-22）。

须仔细打开鼓室盖进入上鼓室，去除膝状神经节外下方少许骨质，即可见面神经鼓室段。继续用钻石钻向内耳道磨去，可见迷路段继续磨出内耳道段（图9.3.4.1-23，9.3.4.1-24）。

（7）迷路段和内听道段面神经暴露后，用小白内障刀或锐利的小镰刀切开神经鞘膜和内耳道脑膜进行减压（图9.3.4.1-25）。

（8）封闭术腔：内听道已打开，为避免发生脑脊液漏，可用颞肌填塞（图9.3.4.1-26）。

如鼓室天盖打开，可用骨片及筋膜关闭鼓室盖（图9.3.4.1-27）。

颞叶脑膜复位，不需引流，如有出血危险，可放置引流条，24h后取出。骨板复位，颞肌用3-0羊肠线缝合，皮肤和皮下组织依次缝合。

4.经乳突-颅中窝联合进路面神经减压术  适用于颞骨内面神经全程减压术，或暴露骨管的三段面神经，寻找病变所在。

（1）切口：自1973年以来，已不做大“S”形切口，而采用两个分开的切口，即自耳屏前2.0cm垂直向上，达耳轮上4cm处，切口长6cm，深达颞骨鳞部（或做“”形切口）及耳后Wilde弧形切口。耳后切口仅切开皮肤，然后由上向下，从后向前剥离耳廓直到外耳道。在剥离区必须暴露颧骨弓、颞线和整个乳突表面。耳前切口应注意避免损伤面神经颞支或结扎颞浅动脉。

（2）经乳突部分，完成乳突根治手术后鼓室切开术，暴露面神经鼓室段可以不动听骨链和乳突段（图9.3.4.1-28）。

（3）经颅中窝进路暴露面神经迷路段和内耳道段面神经，然后循小孔扩大骨壁进入上鼓室，去除膝神经节外方少许骨质，即与面神经鼓室段相连。此时，面神经已全程暴露（图9.3.4.1-28）。

（4）切开神经鞘：内耳道段、迷路段、膝状神经节和鼓室段的面神经鞘已切开，继续切开锥段和乳突段，进行面神经全程减压（图9.3.4.1-29）。乳突段在茎乳孔处1cm的范围，神经鞘膜很厚，约2～3mm，既要保证切开鞘膜，又要避免损伤面神经纤维。

（5）封闭术腔：如内耳道已经打开，为避免脑脊液漏，应取颞肌填塞。取下牵开器，脑膜和颞叶逐步回到原位，如鼓室天盖打开的范围过大，则应在硬脑膜与骨质缺损之间放置软骨片、骨片或颞肌筋膜，避免日后形成脑疝。方形骨瓣放回原位，颞肌、筋膜、头皮依次缝合，乳突腔下部放引流条，耳后切口的软组织和皮肤依次用肠线和丝线缝合。Pulec（1996）认为不需要放引流条，因为颅中窝和乳突出血，可经中耳和咽鼓管引流。

术后3d取出引流条，术后用抗生素。

面神经全程减压术改良方法。①反向法：不先从颅中窝进路而先从乳突开始，手术最后磨开鼓室盖的前方，这样经颅中窝进路时就很容易找到面神经鼓室段和乳突段。②双向法：为缩短手术时间，两个手术者使用两个显微镜同时开始，一个由颅中窝进路，一个由乳突进路。

5.经迷路进路面神经减压术  适用于颞骨横形骨折，听力已消失的面瘫病人，作面神经全程减压术。

（1）切口：耳的切口同6.4.1.2“乳突进路面神经减压术”。

（2）先进行扩大的单纯乳突凿开术，并保留外耳道后上骨壁，然后由后向前凿开上鼓室。为了便于操作，可以摘除砧骨，剪去锤骨头。暴露范围，前为面神经的乳突段骨管，上为颅中窝的硬脑膜，后为乙状窦和颅后窝硬脑膜，下为二腹肌嵴。

（3）迷路凿开术：用电钻顺序磨开后、外、前3个半规管（图9.3.4.1-30），开放前庭，在打开内耳道前，先在后方刻划出轮廓。保留外耳道后上壁有利于避免损伤面神经。

（4）开放内耳道：用钻石钻磨开前庭，沿着前庭上神经孔进入内耳道。内耳道底中间有横隔，横隔上外方有垂直嵴（Bill's Bar），其前方是面神经，后方是前庭神经上支（图9.3.4.1-31）；横隔下方是前庭神经下支，因耳蜗神经藏在面神经之下，故在术野中仅可看到3支神经。

沿面神经内耳道段向前外方，可以磨出面神经迷路段、膝神经节和鼓室段，这是经迷路面神经全程减压的主要步骤。

（5）神经减压操作步骤同前。

（6）封闭术腔：如内耳道已打开，为了避免脑脊液漏，可用厚颞肌或腹部脂肪填塞，其上方可用明胶海绵压紧，乳突腔亦用脂肪填塞，放引流条，分层缝合。

6.经迷路后进路面神经减压术  本手术是经乙状窦前方及迷路后方进入颅后窝。此径路用于面神经出脑干后，进入内听道前的颅后窝段，该段面神经受损或面肌痉挛或受听神经瘤压迫等。迷路后进路的优点是可保留病人的听力和前庭功能。

（1）切口：作耳后切口，切口尽量偏向后方，到达枕骨下外侧，分离软组织后放入牵开器。用手术显微镜、电钻和持续吸引完成乳突根治术腔，磨去枕骨外侧、乙状窦和颅中窝及颅后窝骨板，认清外半规管下的面神经，保存好外耳道后壁。

（2）沿乙状窦前方平行切开脑膜，两端向内、向前延长切口（图9.3.4.1-32），注意勿伤及内淋巴囊。切开脑膜前先在拟切的部位进行电烧可减少出血。切开脑膜后，将脑膜连同内淋巴囊向前翻转，然后用缝线将其固定在周围组织上。

（3）脑膜翻转后，蛛网膜下隙开放，脑脊液溢出，可见小脑位于后方，用脑压板将其向下牵引，才能暴露从脑桥小脑三角发出的神经根，第Ⅸ、Ⅹ脑神经位于其下，第Ⅴ脑神经位于第Ⅶ、Ⅷ脑神经的前上方（图9.3.4.1-33），并可看到脑桥干邻近的血管情况。在翻回脑膜前必须彻底止血，用含有抗生素液体冲洗术腔。然后用8-0无创伤缝合线连续缝合脑膜，用游离颞肌或腹壁脂肪填塞术腔，以防止脑脊液漏，放入引流条，皮肤与软组织用肠线和丝线间断缝合。

7.面神经膝状神经节减压术  本术适用于颞骨骨折。根据Fisch报道，岩锥横裂损伤面神经的部位多数在迷路段，占80%，内听道段和膝状神经节各占10%。而岩锥纵裂，则大部分在膝状神经节。因此，对膝状神经节减压很重要。还有耳部带状疱疹和Bell麻痹的病变部位亦在膝状神经节。凡临床上出现泪液减少或消失，提示病变位于膝状神经节或近侧段者，宜用此术减压。

葛贤锡（1990）采用经乳突-上鼓室进路行面神经膝状神经节减压，保留锤、砧骨的方法，打开上鼓室前隐窝，即可暴露膨大的膝状神经节，由该节向前暴露岩大浅神经和向内磨除骨质暴露面神经迷路段这样膝状神经节才能充分减压。此进路可避免开颅，易为耳外科医生和病人所接受。并能保留听骨链或行听骨链重建。术后无一例后遗传音性听力减退。但此进路不能暴露面神经管入口部，对入口部病变造成的面瘫，仍应采取颅中窝进路。

乳突上鼓室进路行面神经膝状神经节减压时应注意：①后鼓室切开时要保留后拱柱，以稳固听骨链；②经后鼓室在砧骨内侧处理面神经水平段时要避免损伤砧镫关节；③注意避免损伤锤骨、砧骨。

若操作有困难时，可将砧骨取除，锤骨头剪下，使整个上鼓室皆为操作空间，面神经操作完毕后，按听骨链重建方法，重建镫骨、锤骨联系。

王正敏（1998）报道，对高位面神经外伤的神经减压术常采用颞下迷路外进路，不进入颅腔方法，暴露面神经的范围为迷路段至茎乳孔。磨去乳突气房开放面神经垂直段骨管。开放后鼓室，去除砧骨和锤骨头，经面神经水平段向前内方磨开骨管，暴露距匙突4～5mm处的膝状神经节，在膝状神经节后内侧，前半规管壶腹之前暴露面神经迷路段，长约3～4mm，术后1～3个月恢复明显。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

面神经手术术后处理如下：

1.注意严密无菌技术操作，术后给予适量抗生素。

2.术后短期使用激素，防止水肿。

3.开颅者术后用降颅压脱水剂，如25%甘露醇，防止脑水肿。

4.术后可能有不同程度头痛，应给予镇静剂或止痛剂。

5.术中易出血者，术后用止血药，预防出血。

6.给泛酸钙促使乳突腔上皮化。给维生素可帮助神经再生。

7.引流条术后次日部分或全部取出。

8.注意伤口脑脊液漏，必要时可使头抬高30°。

9.开颅者术后注意呼吸、脉搏、瞳孔变化。

10.随时应严密观察有无脑膜炎或颅内压增高现象，以便于及时适当处理。

11.术后10～14d取出耳内碘仿纱条。所植裂层皮片的表皮层于术后2周左右会自行脱落，可予清除。术腔若有血块残留，任其自行脱落，勿用器械夹取，以免损伤神经。

12.术腔若有少量肉芽生长，使用抑制过生药物，切忌揩擦、刮除或用腐蚀剂烧灼，以免损伤暴露的神经。术腔忌用磺胺粉，以免影响神经再生。

13.术后面部按摩及体疗可促进功能恢复，防止面肌萎缩和纤维化。Portmann介绍的运动疗法，适用于所有类型原发性和继发性的周围性面瘫。运动疗法在健侧肌肉收缩的同时用手辅助患侧对称运动。训练方法如下，皱额，练习额肌；皱眉，练习眉肌；用力闭眼，练习眼轮匝肌；皱鼻，练习锥状肌；扩张鼻孔，练习鼻孔扩张肌；咧嘴，练习三角肌和皮肌；微笑，练习笑肌；笑，练习颧肌；用力闭嘴，练习口轮匝肌；吹口哨，练习颊肌；抬高下颏，练习颏方肌。所有练习每种作5～6次，两次之间肌肉要松弛，可用手轻轻摩擦面部或轻轻敲打振动面部即可。待肌肉开始有收缩时，训练就应加强，并同时配合按摩及红外线理疗。

但Pulec（1996）不主张电刺激或按摩，可导致异常的面肌痉挛及减慢活动，当面肌开始活动，积极理疗，有令人满意的结果，联动最少。

14.Devriese（1998）强调对面瘫后遗症的处理，应采取综合疗法，针对性的处理应是积极采用医学、心理学和康复学的综合疗法。

禁忌症