适应证

全颞骨切除术适用于：

1.中耳乳突癌病变已属晚期，但无颅内或远处转移者。

2.癌肿已侵犯岩尖，但未超过蝶岩缝，未合并硬脑膜、颈静脉球和颈内动脉管的破坏者。

3.有面瘫，但无其他脑神经受侵犯者。

4.颈部已有转移，但无广泛粘连固定者，可同时进行颈廓清术，癌肿侵犯周围组织和脑膜能一并去除者。

5.全身情况良好，能耐受此大手术。

手术效果

1.切口

切口进路选择的原则是：手术野要足够大，便于切除颞骨及完全切除肿瘤，能保存脑神经功能，不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位，以及保证能一期愈合，不发生脑脊液漏（或能短期内停止脑脊液漏）。宜采取颞颈联合的Y形或S形切口（图9.3.5.1.2-3）。S形切口上起耳廓尖部上约5cm处做耳后大S形拐弯，下至颈部舌骨平面。

2.暴露颞区

于切口处切开皮肤及皮下组织，在颞肌表面向前翻起皮瓣；在乳突表面作一肌骨膜瓣，在该瓣内侧将外耳道完全横断，将肌骨膜瓣前翻并移入外耳道之后，封闭外耳道的内侧断端，使外耳道成为一个盲管，将整个耳廓翻向前部并用线固定。在颞线的附丽部切断颞肌，使颞肌向前上翻起，并向上悬吊固定，切断近乳突尖处的二腹肌及胸锁乳突肌。暴露腮腺，找到从茎乳孔至腮腺的远侧段面神经（图9.3.5.1.2-4）。

3.环钻和打开颅中后窝

用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部磨开4cm×4cm颞窗骨槽（近脑处用钻石钻头磨），撬开鳞骨片进入颅内，并沿颞内轴周围磨开后方乙状窦前外侧壁及颈静脉球外侧骨质，前方磨断颧弓根、咽鼓管骨部，切断下颌髁状突，磨除颈动脉管骨质，完全暴露并游离颈内动脉、乙状窦、颈静脉球，切断茎乳孔外面神经（图9.3.5.1.2-5）。

4.显露脑神经和结扎乙状窦和颈内静脉

显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。结扎乙状窦后再结扎颈内静脉，极力保护颈内动脉，颈内动脉管至岩尖与蝶骨之间要全部开放游离（图9.3.5.1.2-6）。

5.切除岩部

电凝或结扎岩上窦和岩下窦，同时分离颅中窝及颅后窝脑膜。用骨凿分离岩枕裂和岩部与邻接部位的骨壁，已暴露的颞叶及小脑脑膜用生理盐水棉片保护。用脑穿刺针从蛛网膜下隙放出脑脊液约20～30ml同时用甘露醇250～500ml快速输入使脑脱水，拉起颞叶，牵开小脑，并轻轻将岩骨后端撬起，以剥离器细心剥离岩骨下面和岩嵴的脑膜，找到内耳道口后，结扎切断内听动脉、静脉和神经。骨抓钳抓住岩骨后部，轻轻左右摇动，使岩尖骨折于蝶岩缝，将岩部整块取出（图9.3.5.1.2-7）。同时进行颈廓清术（同“次全颞骨切除术”）。

6.缝合与修补脑膜

术中应尽量保护好脑膜，不使其破损；万一破损，应取阔筋膜或颞肌筋膜修补，同时紧密缝合听神经断端处的硬脑膜。

7.术腔处理及缝合

彻底止血后，抗生素溶液冲洗术腔。用颞肌瓣及胸锁乳突肌瓣翻转填充术腔（有时也可用腹部脂肪填充术腔），分层缝合软组织及皮肤（图9.3.5.1.2-8），加压包扎。

麻醉方法

1.麻醉  全身麻醉，气管插管。

 

2.体位  仰卧偏头位，患耳向上，头稍高，垫圈固定，患侧肩部稍垫高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.手术径路的选择  原则上应选择近路，但最好不经癌肿区，应能确定其安全边缘。应强调先打开颞骨鳞部进入颅中窝，然后进入颅后窝和颅底部，主要是不触及癌肿区。

2.显露大血管与脑神经；先暴露颈总动脉并用7号丝线穿过备扎，预防术中万一剥破颈内动脉时可控制颈总动脉或结扎。术中一定要显露颈内动脉至其内口并游离。分离乙状窦及颈静脉球部，同时结扎之，显露第Ⅶ脑神经并切断，显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。

3.切除岩骨注意点  ①硬脑膜与岩嵴紧密粘连，并贴入其内面，因脑膜紧张不易从岩骨分离。术时应放出适量脑脊液，降低颅压，便于牵开颞叶与小脑，才能顺利地分离岩嵴处脑膜，并结扎和切断内听动脉、静脉和前庭蜗神经；②撬开颈内动脉管时先用钻石钻磨薄动脉管壁后，细心用剥离器去除薄骨板至其内口，使动脉完全游离，并加以保护。

4.术中应尽量避免损伤硬脑膜，如有脑膜破损，应予修补，如岩尖处不易修补，应用明胶海绵，肌浆填塞，制止脑脊液漏。

5.骨折岩尖时，应轻轻摇动，避免损伤脑干。

术后处理

1.病人全麻时间长，手术损伤大，术后应将病人放在心电监护重症抢救病房观察，对于可能发生的呼吸困难、脑水肿等严重并发症，应专人观察护理，随时施行急救措施。

2.术后应用大量广谱抗生素10～14d，预防感染。

3.注意出现脑水肿症状，根据情况应用甘露醇等脱水药物。若有中枢性高热，可应用人工冬眠疗法。

4.如有脑脊液漏，一般注意局部伤口填压与包扎，头高位，定期腰穿降低颅内压或放入塑料脑脊液导管，改道引流脑脊液。

5.迷路和第Ⅷ脑神经损伤可发生眩晕等症状，注意护理。

6.伤口如有感染，应敞开引流，用碘仿纱条填压耳腔，等脑脊液漏控制后，改用凡士林纱条填塞，促进肉芽生长。

禁忌症