适应证

次全颞骨切除术适用于：

1.中耳乳突癌晚期，但仍局限于中耳乳突及颞骨内部分，无颅内或远处转移。

2.颈内动脉管无破坏者。

3.虽有面瘫，但其他脑神经未受侵犯。

4.颈部无或有转移淋巴结，但无广泛粘连固定。可同时行根治性颈淋巴结廓清术。

5.全身情况良好，能耐受此手术者。

手术效果

1.切口

切口进路选择的原则是：手术野要足够大，便于切除颞骨及完全切除肿瘤，能保存脑神经功能，不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位，以及保证能一期愈合，不发生脑脊液漏（或能短期内停止脑脊液漏）。一般采用颞颈联合切口，Y形或S形（图9.3.5.1.1-3A、B）。Y形切口上端分支分别在耳前、后上5cm左右，2支交点在耳垂下，后支延长到颈部至舌骨平面，以便准备显露颈内动、静脉和第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ脑神经。

2.骨面剥离

切开皮肤、肌肉、筋膜和骨膜后，剥离骨膜，于软骨部切断外耳道并缝合，将整个耳廓和颞肌瓣全部向上悬吊，穿线固定于头皮，显露颞骨外部表面（图9.3.5.1.1-4）。

3.环钻打开颅中窝

用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部约4cm×4cm范围环钻（近脑膜时用钻石钻头），并撬起鳞骨片成颞窗显露硬脑膜。沿颞骨轴周围环形磨开，后方至乙状窦，前方磨断颧弓根（图9.3.5.1.1-5）。

4.切断下颌髁状突

分出髁状突及其颈，用电钻断颈使髁状突留于将被切除的颞颌关节内。

5.显露乙状窦及颈静脉球

电钻磨除乙状窦前外壁及后部骨质，暴露乙状窦前后硬脑膜3mm宽边，磨除乳突尖及鼓骨，显露颈静脉球（图9.3.5.1.1-6）。

6.去除颈内动脉管，显露颈内动脉

用钻石钻头经过颞颌关节腔、颧弓根、颞骨鳞部及其深部，磨薄颈内动脉管骨质，切断咽鼓管，用剥离器小心去除磨薄的颈内动脉管骨壁，显露颈内动脉（图9.3.5.1.1-7）。如面神经未受到肿瘤破坏，可尽量保持面神经的连续性和完整性，给予分离并保护之。

7.分离硬脑膜，截断岩锥

用骨衣剥离器由岩部分离其周围硬脑膜；上部剥离岩骨顶之硬脑膜至蝶骨大翼，烧灼或结扎岩上窦，以完全松解小脑幕与岩嵴的附丽部；在后方仔细分离乙状窦至颈静脉孔边缘。剥离颅后窝窦前硬脑膜至内耳道口周围。前下方检查颈内动脉完全与颞骨岩部分离。随后在后方与上方拉开硬脑膜，于内耳道口处用电钻横行磨除、截断岩锥。前方沿蝶骨大翼后将骨质切断，与外侧颧骨切断处相连接。在操作过程中应绝对保护好颈内动脉、乙状窦和颈静脉球（图9.3.5.1.1-8）。

8.岩锥切除与颈部廓清

切断岩部附丽部肌肉，包括：胸锁乳突肌、二腹肌后腹和茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带与茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌组成的Roilan束。将截断的岩部向下压并取出，如面神经已损坏，长度够长者可以做面神经断端吻合术，也可以取耳大神经做面神经移植术（图9.3.5.1.1-9，9.3.5.1.1-10）。如须做颈部廓清术，无须从岩部切断颈肌附丽部，应将截断的岩骨连同腮腺、颌下腺、附丽岩部的颈肌群和颈部结缔组织及淋巴结作整块切除，保留部分胸锁乳突肌，用以保护颈内动脉。

9.填充术腔后缝合

彻底止血。如脑膜破裂应用阔筋膜或颞肌筋膜修补缺口，然后用颞肌瓣翻转与颈部肌瓣翻转缝合填充术腔，分层缝合软组织，封闭外耳道成盲管状，缝合皮下组织及皮肤前放皮管引流，伤口加压包扎（图9.3.5.1.1-11，9.3.5.1.1-12）。

麻醉方法

1.麻醉  全身麻醉，气管插管。

 

2.体位  仰卧偏头位，患耳向上，头稍高，垫圈固定，患侧肩部稍垫高。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.本手术最关键的步骤是磨除骨质与分离脑膜、血管时，绝对不能损伤颈内动脉与脑干，注意保护乙状窦、颈静脉球，颈内静脉等大血管和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经。也要注意保护脑膜和大脑颞叶。

2.原则上要彻底切除肿瘤，但若肿瘤已侵犯到颈内动脉和大血管，影响此手术步骤与常规操作，手术应做适当改变，如肿瘤已侵犯乙状窦壁时，要考虑乙状窦结扎去除，可能影响手术远期效果。

3.术中操作要精确细致，不要损伤脑膜，如损伤脑膜应进行修补术。拉钩（或脑压板）也应尽量减少压迫大脑颞叶，以免术后发生脑水肿等严重并发症。

术后处理

全麻醒时应将气管内分泌物完全吸出，以预防肺部并发症。每日或隔日无菌操作下更换伤口敷料，术腔分泌物应勤做细菌培养。1周拆线。

禁忌症