适应证

1.筛窦肿瘤向上侵犯前颅底、颅前窝及其内容（脑膜、脑组织）等，如嗅神经母细胞瘤，鳞状细胞癌。

2.额窦肿瘤破坏额窦内板侵入颅内，累及脑膜、脑组织及颅底骨壁。

3.额、筛部脑膜-脑膨出。

4.前颅底外伤、骨折。

5.额、筛部脑脊液鼻漏。

6.额、筛骨骨炎、骨髓炎、前颅底骨坏死、脓肿形成等

手术效果

1.切口  根据需要可行前额发际内双颞侧冠状切口（图9.8.1.1.4-1）或一侧（病变侧）冠状切口，至中线时垂直向下止于眉间（图9.8.1.1.4-2），发际内切口可呈线形，也可呈波浪形（图9.8.1.1.4-3），深达骨面；如需用带蒂帽状腱膜骨膜瓣修补颅底和脑膜缺损时，可切至帽状腱膜浅面，皮瓣分离后再切至骨面。

2.分离  保留带蒂帽状腱膜、骨膜瓣者先沿其浅面将皮瓣分离至眉弓平面，再沿骨面分离帽状腱膜、骨膜瓣，帽状腱膜、骨膜瓣可根据需要确定其大小（图9.8.1.1.4-4）。

3.开骨窗  如额骨无病变受累，可按经额脑脊液鼻漏修补方法开骨窗；如有额骨破坏，应将病变骨一并切除。

4.显露硬脑膜和前颅底  在开骨窗时快速输入20%甘露醇250 ml降低颅内压，在颅骨内侧面与硬脑膜之间分离，根据需要，分离范围向外可达眶顶外侧，向后可达视交叉。

5.病变切除  先切除颅底和鼻内病变，然后再切除脑膜和脑组织病变，脑组织病变切除后缺损用明胶海绵充填，勿留死腔，以免出血，上矢状窦前段和大脑镰受累时，也应一并切除，上矢状窦残端应缝合结扎，以防出血。

6.颅骨和硬脑膜修补  修补颅底的骨片可用顶骨皮质层，或将取下的额骨劈开，用其一部；额部如有受累，也可在煮熟后（煮沸半小时）放入；硬脑膜缺损用带蒂筋膜瓣或游离筋膜修补，放置在硬脑膜下，边缘部分重叠，连续毯边缝合（图9.8.1.1.4-5）；先修补硬脑膜缺损，再重建颅底。脑膜修补后冲洗术腔，鼻腔碘仿纱条填塞，前颅底骨缺损超过1.0cm应予修复，以防脑膜脑膨出，在骨修复前应先用筋膜覆盖颅底缺损以封闭与鼻内通路，可将带蒂帽状腱膜或游离筋膜铺放在缺损处，然后再放置骨板（图9.8.1.1.4-6）。

7.缝合切口  额骨复位后，切口间断全层缝合，皮瓣下放橡皮引流条，加压包扎。

麻醉方法

1.经口腔气管插管全身麻醉。

 

2.病人仰卧位，枕部垫头圈。

3.术者在病人头顶侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应  距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉（滑车动脉）和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔（而不是眶上切迹）走行则难以保留。

2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止脑脊液漏。

3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速静脉输入脱水剂（20%甘露醇）等；术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。

4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿（黏液囊肿）。

5.发育良好的额窦，在其开放时应将窦腔黏膜刮除，包括开骨窗的额骨部分，扩大额窦底，必要时应用肌肉或筋膜将窦口封闭，以防感染。

术后处理

1.大剂量抗生素  可用青霉素类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。

2.应用脱水剂  术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d后改为12h 1次。

3.酌用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿和麻醉插管对喉黏膜刺激。

4.术后第2天病人取半卧位，以有利头面部血液回流，减轻组织水肿。

5.其他处理  包括雾化吸入，酌用止血剂，注意电解质，特别在应用脱水剂时要注意补钾。

6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。

禁忌症