适应证

根据病变范围和部位不同颅下进路手术分为三种手术类型。

1.额外侧-眶骨切开术（lateral fronto-orbital osteotomy）  适用于局限于前颅底外侧和眶上颅底病变的处理，包括额窦、筛窦、眼眶上部良、恶性肿瘤，外伤和畸形，脑膜脑膨出等，但不包括有眶尖、脑膜内受累的病变。

2.颅下广泛的额-鼻-眶暴露手术（subcranial extended fronto-nasao-orbital exposure）  其可进一步分为单侧额-鼻-眶上和内侧眶壁骨切开术（unilateral fronto-naso-suprarorbital and medial orbital wall osteotomy）和双侧额-鼻-眶骨切开术（bilateral fronto-naso-orbital osteotomy），其适用于一侧或双侧眶窝病变，其范围包括内、外侧眶壁、眶尖部以及额窦前后壁、筛窦的病变和颅底中央部位或旁正中的病变手术，向后达蝶骨平台（planum sphenoidale），蝶筛窦、蝶窦、斜坡等，向下包括鼻腔，向上达嗅沟、鸡冠和颅内硬脑膜等，使颅底的前部、中部和后部都能显露。

3.颅下-经额联合手术（conbined subcranial transfrontal procedure）  此手术适用于广泛颅内侵犯的病变，实际上是一种颅鼻联合进路手术，所不同的是手术切口和术野在同一区域，下方分离至眼眶，显露眶顶。

手术效果

1.切口

行前额发际内双颞侧冠状切口，深达帽状腱膜浅面，保留其深面软组织，可作为带蒂帽状腱膜骨膜瓣修复脑膜缺损用。

2.分离

分离帽状腱膜浅面皮肤、皮下组织及浅筋膜至眉弓平面，然后再切开帽状腱膜、骨膜，用骨膜剥离器沿骨面分离直到眶上缘并分离眶顶壁骨膜；如果是单侧可只分离一侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-1），如果是两侧应分离双侧眶顶壁（图9.8.1.1.3-2）。

3.切开颅骨

第一型手术只须切开额外侧眶上骨壁，在眉间（glabella）外侧（图9.8.1.1.3-3）；第二型骨切开更向外，包括额骨眶突（图9.8.1.1.3-4）或两侧眶上壁及额骨下部和中间的额骨鼻突（图9.8.1.1.3-5）；第三型除根据情况选用以上不同的骨切开方法外，还需要在额骨中间开骨窗，以处理侵入额部脑膜和脑组织的病变（图9.8.1.1.3-6）。

4.鼻窦处理

切除额窦底内侧黏膜、扩大其开口；行筛窦切除，必要时包括中鼻甲，开放蝶窦前壁。需要时可将窦腔黏膜清除。

5.脑膜修复

如有脑膜或脑组织受累，在病变切除后应予修补，可用前额帽状腱膜（带蒂或游离），一般将植入筋膜放置在硬脑膜下，有部分重叠（2.0mm），然后做连续毯边缝合，这样在脑组织复原时可压迫植入筋膜，使之同硬脑膜贴附闭合，有利于愈合。

6.颅骨复位

在病变切除脑膜修复后将切下颅骨复位，可用钢丝或微形钛钢板固定。

7.鼻腔填塞

术腔用生理盐水及抗生素溶液冲洗后鼻腔用碘仿纱条填塞。

8.缝合包扎伤口

前额切口全层缝合，颅骨表面放置橡皮引流条，每侧一根，用两条绷带行帽式加压包扎。

麻醉方法

1.经口腔气管插管、全身麻醉。

 

2.病人仰卧位。

3.术者在病人右侧或头顶侧。

4.切口皮下可先用1%利多卡因或0.5%普鲁卡因加肾上腺素做局部浸润，以减少切口出血。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.保护带蒂帽状腱膜瓣血液供应  距中线2.0cm和2.5cm分别有额动脉（滑车动脉）和眶上动脉，应用带蒂软组织瓣时不要损伤这些血管，沿骨面分离有助于保护，如眶上动脉自眶上孔（而不是眶上切迹）走行则难以保留。

2.修补硬脑膜时筋膜应足够大，以使与硬脑膜有适当重叠，有利于愈合，防止脑脊液漏。

3.在行颅骨切开和切除硬脑膜病变前，应快速静脉输入脱水剂（20%甘露醇）等；术中要注意液体入量，以减低颅压，便于手术操作。

4.额窦开口和蝶窦前壁应予开放，以扩大窦腔引流，防止术后局部组织水肿或瘢痕粘连，引起窦腔开口狭窄或封闭形成窦腔潴留囊肿（黏液囊肿）。

术后处理

1.大剂量抗生素  可用青霉素类、头孢菌素类等，静脉滴注5d左右。

2.应用脱水剂  术后可酌用脱水剂，有硬脑膜缺损修补者可用20%甘露醇250ml，每8h 1次，3d后改为12h 1次。

3.酌用肾上腺皮质激素，有利于减轻脑水肿和麻醉插管对喉黏膜刺激。

4.术后第2天病人取半卧位，以有利头面部血液回流，减轻组织水肿。

5.其他处理  包括雾化吸入，酌用止血剂，注意电解质，特别在应用脱水剂时要注意补钾。

6.术后5～7d分次抽出鼻腔填塞碘仿纱条。

禁忌症