适应证

1.上颌窦癌经后外壁侵犯到翼腭窝、颞下窝、接近中颅底者。

2.上牙槽及颊后部恶性肿瘤侵犯到颞下窝者。

3.颞下窝原发肿瘤。

4.向鼻咽侧壁侵犯的鼻咽癌。

5.鞍旁、颅中窝良性肿瘤侵犯中颅底蝶骨嵴区者。

手术效果

1.切口  鼻侧切口，向上在内眦外0.5cm全层切开下眼睑，沿结膜囊下穹窿切开结膜，深达眶下缘骨面，向外至眶外壁。在外眦内0.5cm全层切开上睑下方0.4cm，并于距睑缘0.4cm水平切开上睑皮肤及眼轮匝肌。切口在上睑向内至中线向上，在额部切开皮肤达骨面，入发际1cm再转向颞侧，并弯向下，止于耳上5cm（图9.8.1.4-1）。在骨膜上翻开额颞及上颌前软组织瓣至眶外缘。下睑全层连于组织瓣：仔细分离上睑眶隔平面，使眼轮匝肌和皮肤连于组织瓣，保留睑下部0.4cm皮肤及全部睑板结膜于原位。眶外缘及颧骨区不做分离。

2.切断骨性连接  于颞部沿骨面分离，向下至颞下窝，沿蝶骨大翼放入锯片，向前纵行锯开眶上缘外部及眼眶外壁。顺上颌外壁放入锯片至颞下窝，向前上锯开上颌骨颧突。此两处锯开线的具体位置，应结合具体病变部位和范围而定，原则上应距肿瘤侵犯部位有一定安全界限。于颧弓关节突前方，皮肤切口1cm，放入平凿凿断颧弓后部连接（图9.8.1.4-2）。

3.翻开面额颞复合组织瓣  用平凿沿锯开线撬动，即可连同眶外壁外部及颧骨大块翻开面额颞及眶外壁颧骨复合组织瓣。若后方暴露不够，则锯断下颌骨喙突一起翻开。疑喙突处有肿瘤侵犯，则连同喙突和下部颞肌切去。

根据病变部位和手术需要术野的不同，可分为以下三层显露。①颞下窝颅中窝初步显露：额颞面复合组织瓣向后下翻转后，翼腭裂、颌内动脉颞下段、翼外肌、颊神经、部分翼内肌均得到显露。颞部钻孔，翻开骨瓣，颅中窝外侧部得到显露（图9.8.1.4-3）。②颞下窝颅中窝深层显露：切去颌内动脉、颊神经、翼外肌、翼外板，并将上颌窦后外壁部分切除，则可显露三叉神经下颌板主干及其分支、翼内肌、翼腭裂等。扩大颞部骨窗，磨去中颅底外侧部骨质，将大脑颞叶向后上牵引，在颅内可以窥见三叉神经下颌支及上颌支。向下可探查中颅底骨板受侵犯情况；向前可探查颞叶前极区及眶上裂；向上可探查蝶骨小翼后嵴区（图9.8.1.4-4）。③颞下窝颅中窝更靠近中线部位的显露：于卵圆孔处切断三叉神经下颌支，切去翼内肌、切断张腭帆肌，可以暴露咽鼓管、提腭帆肌、咽上缩肌、咽隐窝外侧。分离切断咽鼓管后部连接，切去软骨样结合组织，磨开颈内动脉管，可显露颈内动脉水平段，向内可追寻到破裂孔上方。在颅内可达三叉神经半月神经节及鞍旁海绵窦区。磨开鞍旁骨质即进入蝶窦（图9.8.1.4-5）。

4.切除肿瘤  手术步骤和切除范围，根据病变性质、侵犯部位及范围而定。原发于颊腭后区、上颌窦后外癌瘤，侵犯翼腭区和颞下窝者，主要切除颞下窝前部、颊区、上颌后部、翼突、蝶骨大翼下部、翼突根部、部分颅中窝骨板。颞下窝初步显露后，于颞骨鳞部下前及蝶骨大翼下部钻孔进颅，分离中颅底硬膜及探查颅内受侵犯情况。于翼肌处切断结扎颌内动脉，静脉丛区缝合结扎，电刀切断翼肌。分离探查眶尖，根据病情切开骨质。颊区和上颌前下区切开按常规手术方法进行。下颌骨喙状突、升支前部、及部分颞肌常需一并切除。

若为鼻咽肿瘤，颞下窝初步显露后，首先切断结扎颌内动脉，切断翼外肌内侧端，将其向下牵引。翻开颞部骨瓣，进入颅中窝，分离中颅底硬膜，切断下颌神经，将大脑颞叶向后上牵引。岩蝶接缝后方为颈内动脉管前上壁，棘孔可指示其后内方为颈内动脉孔位置。由前上开放颈内动脉管，显露动脉至破裂孔。骨管下壁可以凿开。切断咽鼓管、张腭帆肌外侧附着处，紧靠鞍旁骨面下方切断翼突根部，循此进入蝶窦，注意保护颈内动脉和海绵窦。沿咽上缩肌向后上分离过中线。这样，即可基本大块切除鼻咽部肿瘤。

鞍旁区肿瘤：颞下窝初步显露后，翼外肌切断向下牵引，颞前部开颅。主要切除蝶骨大翼前内部分，咬除眶外壁达眶尖，完全开放眶上裂，切除翼突根部，切断上颌神经，鞍旁即可得到显露。

5.修复术区缺损，关闭术腔  制作颞肌及筋膜瓣，覆盖颅底硬脑膜及创面。部分残留缺损区可向鼻咽或口腔开放，充填明胶海绵和碘仿纱条。复位颞部骨瓣，面额颞复合组织瓣复位。骨切开处钢丝固定，切口分层缝合。

麻醉方法

气管内插管全麻。平卧位，面部切口时头正位，颞下区操作时头偏向健侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.要注意找出上睑隔线的位置，锐性分离，不要损伤眼轮匝肌和提上睑肌，否则，术后将会出现闭眼功能障碍或上睑下垂。

2.原发于上颌窦或上牙槽的肿瘤，极易侵犯翼腭窝，该区不宜分离，宜于颅内切断三叉神经上颌支后，在翼突相应颅内面之鞍旁切开骨质、使翼腭窝区能得到整块切除。若肿瘤侵犯至眶尖，则由颅内切断眶上裂内容，并连同切除眶内容，这样才能基本做到后上方的整块切除。

3.咽鼓管及岩蝶骨连接处为软骨样组织，紧密黏着，分离时必须十分注意，必要时在较外侧位置先显露颈内动脉，以防损伤此血管。

4.进入颅内操作时，尤其是术区已与鼻腔、鼻旁窦、咽腔勾通病例，先要反复冲洗术腔，用敷料遮盖，换干净器械，以尽量减少颅内污染。

5.术腔用颞肌充填，尤其注意封闭向咽腔和鼻腔相通的通道。

术后处理

术后要细心护理，严密观察，注意颅内压变化，应用足量抗生素等同前颅底手术。本手术术区影响了眼部结构和嚼肌肌群，术后要注意眼部处理和早期练习张口。

禁忌症