适应证

眶距增宽颅内、外途径矫治术适用于：

1.中度或重度眶距增宽。

2.筛板低于鼻额缝平面。

3.合并有脑膨出者。

手术效果

1.翻转头皮额瓣，显露头面部骨架

作双侧头皮冠状切口，两侧至颧弓上缘和耳屏前，保留颞浅动脉于皮瓣内（图10.14.1.1-6，10.14.1.1-7）。

为了减少出血，可在作切口前在切开线两侧作锁边缝合，并在两行缝线之间先注射含有1∶500000肾上腺素的生理盐水，或在切开头皮后在头皮创缘出血处上头皮夹（图10.14.1.1-8，10.14.1.1-9）。

在头皮帽状腱膜下，骨膜上向下翻起皮瓣，至眶上缘上方1cm处横行切开骨膜，从此以下骨膜即带于皮瓣上。继续向下剥离。当剥至眶上孔时，凿去孔的下壁，以解脱神经血管束。从眶骨膜下剥离进入眶内的上壁、内侧壁和外侧壁。剥离滑车、内眦韧带和外眦韧带。分别将各韧带缝线作识别标志。从泪沟剥起泪囊。在两侧剥至颧骨体前面和颧弓下缘的平面（图10.14.1.1-10）。

从冠状切口可显露至鼻骨下缘，用弯形分离器分离鼻骨后面的鼻黏膜（图10.14.1.1-11）。

可进一步沿着鼻翼软骨的软骨膜下分离，应注意避免穿破鼻黏膜（图10.14.1.1-12）。

2.截骨开颅并进行颅内截骨

在额骨中线的两侧，分别翻起两个骨瓣，每个骨瓣在颞侧带一骨膜蒂。或设计为一个骨瓣，截骨开颅。放脑脊液以减颅内压。剥离颅前窝两侧的硬脑膜，暴露颅前窝底（图10.14.1.1-13，10.14.1.1-14）。

3.眶外侧壁截骨

在颞肌前缘上部切断该肌，将肌肉前缘向后剥起，探出颞窝内侧和前侧的交界线。用骨凿沿交界线纵形（上下行）凿开，进入眶内，即为眶外侧壁的后凿骨缝。用微型薄电锯纵行剖开眶外侧壁（图10.14.1.1-15）。

如眶外侧壁太薄，不能劈开整个外侧壁时，将眶外侧缘单独劈开，使整个外侧壁的厚度向内移动（图10.14.1.1-16）。

4.截除两眶间增宽的骨片并去除筛窦

切除一个正中的或两个旁正中的两眶间前壁的骨片，就可显露出眶间间隙。首先去除鼻部和上颌骨额突的内侧部分，即相当于筛板平面以下的部分。骨板的深面即为鼻腔黏膜，中线的深面与鼻中隔相连。可以用微型骨钻磨出去骨的界线，但勿磨穿深面的黏膜。用弯形小分离器从鼻骨的下缘开始，逐渐分离黏膜，用咬骨钳逐步去骨，也可用微型骨钻协助磨去骨质。去掉与鼻中隔相连的鼻骨。

用刮匙刮除左右侧疏松的筛窦气房。刮除筛窦气房时，也应避免穿破筛窦内侧的鼻外侧壁黏膜，同时应防止筛窦外侧的眶内侧壁纸板破裂。

在保护硬脑膜的条件下，除去计划内的眶间的额骨部分。

仔细分离筛板下面的鼻黏膜，分离筛板上面的硬脑膜。用小骨凿、小咬骨钳和微型钻，由前向后逐渐除去计划内的筛板。为了使两侧眼眶在中线靠拢，鸡冠前部的筛窦也应去除（图10.14.1.1-17～10.14.1.1-19）。

5.鼻中隔的去除

鼻中隔可以出现过厚、分叉和弯曲。为了使眼眶可以移动到应有的位置，又保持鼻道的通畅，有时需要除去鼻中隔的软骨。其方法是从前上分离鼻中隔黏膜，然后去除部分鼻中隔软骨（图10.14.1.1-20）。

有必要时需将鼻中隔的全部或大部去除，包括软骨和鼻中隔黏膜。如去除了鼻中隔，则两侧形成一个统一的鼻通道，在鼻底的平面将剩余的中线鼻黏膜，从前向后缝合，以覆盖显露的鼻中隔软骨后面。继续向上缝合，在顶部将鼻侧的黏膜拉向中线并加以缝合。如此即将鼻腔与颅前窝隔开。在顶部将黏膜拉向中线缝合，黏膜外侧的无效腔由于眶内壁向中线移动而得到消灭（图10.14.1.1-21）。

如中隔是分叉的，就切除骨架，保留黏膜衬里及与筛窦衬里的连续性。中隔上部及上鼻甲表面黏膜上含有嗅觉感受器，应在黏膜下作上筛房及部分中鼻甲剜除，黏膜必须加以保留。

在切除旁正中骨块时，骨的切除继续向上，进入筛板两侧的颅窝。

6.颅前窝及内、外侧眶壁的骨切开

在视神经前约8～10mm作一横的骨切开线，越过眶顶。至中线时，可在筛板的后面越过，与在筛板的另一侧骨切开线连续。然后使骨切开线绕过筛板外侧缘的边缘。延长骨切开线，通过眼眶内侧壁、后泪嵴的后面。在外侧，与经过眶外侧壁的骨切开线相连（图10.14.1.1-22，10.14.1.1-23）。

7.眶上骨切开

在眶顶上方1cm处作横行骨切开，经眶外侧壁上方的眶上嵴延伸。在内侧则与眶间区纵形骨切开线相连。此截骨线也穿通颅前窝之前壁（图10.14.1.1-24）。

8.眶下骨切开

在下睑缘下0.25cm处横行切开皮肤和眼轮匝肌，沿眶隔向下分离至眶下缘。横行切开眶下缘骨膜，沿骨膜下向后分离，至眶下裂稍后方的平面，横行凿开眶下壁，此截骨线的内端绕经泪沟的后方。在眶下孔的稍下方横行切开上颌骨的前面，内侧面抵犁状孔。从犁状孔向后剥起鼻外侧壁黏膜，自犁状孔边缘向后凿断鼻外侧骨壁（图10.14.1.1-25）。

9.颧骨后壁骨切开

从颞窝伸入骨凿，探到眶下裂的外侧部分，从眶下裂向前向下凿开颧骨的后面骨质，与颧骨纵形截骨线之下端相遇。此处系盲探操作。

10.两眼眶内移

手术至此，已切开的眼眶部分已易于移动。将两眶移向内侧。

内移眼眶时，如遇阻力，通常是上颌骨额突在近基部处切开不够，可用骨刀凿断（图10.14.1.1-26）。

11.骨内固定与骨移植

在额骨骨架与向内移的眶架之间安置骨间小钢板或金属丝固定。将髂骨或肋骨移植片楔入眶外侧壁与颧骨的空隙中，以维持住眼眶的内移位置（图10.14.1.1-27）。

12.内眦韧带的缝合固定

重新找出内眦韧带的内端，用软金属丝绕缝两道，以防割穿韧带，每侧韧带各用1根金属丝。在眶内侧壁作1个骨孔，以使韧带可附着于骨内。此孔在泪窝稍后，紧贴后泪嵴之后，在额筛缝的平面。最重要的是使韧带完全进入骨孔内。如此，则可防止术后韧带游离。每根金属丝都横行穿过鼻根骨质和对侧的骨孔，并自对侧内眦部穿出皮外，再分别穿过事先准备的碘仿纱布垫和树脂扣，拉紧并扭结金属丝时，即可使内眦部皮肤紧贴于骨面，以尽量缩小眦距。如术中未分离内眦韧带者，此步即省略（图10.14.1.1-28）。

13.鼻畸形的整复和骨移植

常需沿着鼻背切除过多的软组织。在分叉鼻时，当鼻尖部切除多余的皮肤和重复的软骨之后，将骨移植片置于骨性鼻背上。伸向鼻尖的骨移植片用穿过鼻骨的金属丝扣紧。可以用在鼻额角部形成的V-Y推进皮瓣或Z字改形术使鼻加长（图10.14.1.1-29）。

外眦也可用金属丝将其固定到眶外侧缘的钻孔处。

14.伤口的关闭与包扎

检查有无脑膜撕裂与脑脊液漏，裂口用缝合修补。将脑膜通过缝合悬挂于缺损边缘的小钻孔中，以防止无效腔和脑膜下血肿。放回颅骨，通常不用金属丝结扎就位，以适应术后短暂的脑水肿。缝合头皮冠状切口及下睑切口。作暂时性睑缘缝合。额瓣下方两侧均置入负压引流。作头部中等压力包扎（图10.14.1.1-30）。

麻醉方法

经口腔气管内插管全麻。

 

病人取仰卧位，枕部垫气圈。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.完善术中监测  通过前臂静脉测中心静脉压；经皮肤插入股动脉，并连接到监测动脉压的装置上；脑脊液引流管插入腰椎蛛网膜下间隙并连于密闭的测量系统；膀胱置管，记录术中尿量；直肠温度计，连续监测温度；心电图记录电极，连于示波器，以及外周静脉线供输液体和胶体。

2.开颅时要采取相应措施，使大脑松弛。去除额部骨板时要细心分离硬脑膜和可能穿入颅骨内的矢状窦。在先天性畸形病例，二者常与颅骨内板紧密粘连。凡遇硬脑膜撕裂均需用细线缝合或修复。

3.由于技术的进步，内眦韧带已不必分离。这样做固然会增加骨切开等操作的难度，但仍可完成。术毕时无需作内眦重附着术，术后内眦部更自然。

术后处理

眶距增宽颅内、外途径矫治术术后做如下处理：

1.所有进行过颅面外科手术的病人都必须作术后监护，严密观察病人的呼吸、心率、血压、瞳孔、神志、肢体活动和神经反射的变化。

2.为了预防反应性脑水肿，可留置腰椎穿刺的脑脊液引流管，并加强其护理。

3.广谱抗生素应用是在术前开始的，并在术后持续应用至体温正常。

4.病人麻醉清醒后改半卧位，头抬高15°～30°，有利于颅内静脉回流。

5.减少头部活动，头两侧用砂袋固定。

6.20%甘露醇250ml静注，2～3/d，连续3d。

7.术后血压应维持在90mmHg以上。如负压引流管引流出较多血液，血压及血球压积偏低者，需进一步输血。

8.术后面部和头皮的肿胀明显，不能靠压力包扎来预防。眼睑和眶周可置小冰袋。可适当应用激素。

9.观察鼻腔分泌物的颜色和性质，注意有无脑脊液漏。

10.注意口腔清洁和护理。

11.冠状切口的缝线可于7d后拆除，负压引流管2～3d后拔去。

 

1.死亡

手术死亡率有高达3%～7.1%的报道。手术死亡的常见原因为脑水肿、失血过多和术后颅内感染。预防措施在于术前制定周密的手术计划，术中细心操作，减少手术出血，注意止血并及时输血，维持有效血容量和维持血压在正常水平；及时防治脑水肿；选用高效、广谱抗生素防治感染。

2.脑水肿

主要原因有术中呼吸、心跳骤停及通气障碍（引起缺氧和二氧化化碳积聚）、开颅时间过长及术中对脑组织压迫或牵拉过重。为预防脑水肿应减少手术创伤，缩短手术时间，保持术中呼吸道通畅，防止出现或及时解除通气障碍，给氧，避免脑缺氧；开颅前给予20%甘露醇250～500ml，静脉快速输入；侧脑室穿刺，或直接切开硬脑膜，适当放出脑脊液，术毕再缝合硬脑膜切口；放回额骨骨瓣时不作坚实的固定，只作数针骨膜缝合，并可在骨板颞侧缘咬除一些骨质，使术后脑水肿有缓冲的余地；术毕头部伤口包扎不宜过紧，防止引起额骨骨板凹陷，必要时解除头部包扎；术后应控制液体输入量，静脉输注20%甘露醇250ml，2～3/d，连续3d。

3.呼吸道通气不畅

主要原因是术中将鼻两侧向内靠拢，致鼻腔通气不畅，或因术后鼻腔黏膜肿胀所致。术中应咬除肥大的鼻甲或除去变厚、弯曲的鼻中隔软骨，甚至鼻中隔全层。也可咬去两侧内移的犁状孔骨缘。术毕两鼻孔内置入适当大小的通气管，维持5～7d。必要时作气管造口，待手术后肿胀消退后拔管。

4.眦倾斜

骨切开后两眶的移动是根据眶内侧移位的程度。如各眶壁以相同的距离移动，眼眶围绕纵轴作单纯的旋转运动，则会导致眶外侧壁向前突出。眦倾斜的主要原因就是眼眶向内移位时眶外侧壁前突和外侧拉力（后者来自不同结构内的剩余张力）、术后瘢痕收缩以及眼轮匝肌的作用。预防：分离眶壁时，要避免分离内眦韧带；要切除部分眶内壁，即从眶顶至眶内侧壁截除一小块楔形骨壁，这样则眶外壁前突最小，从而减少了对两眦的拉力。

5.内眦移位

原因是术中剥离了内眦韧带的附丽，未作内眦固定术。预防：术中尽量保留内眦韧带的正常附丽，避免剥离内眦韧带。如已作剥离，应作内眦固定术。

6.上睑下垂

原因是手术时损伤了上睑提肌或眶架的前突使上睑失去了眼球的支持，或外眦向下移位，使上睑的外侧壁部分下移，形成睑下垂。手术时慎勿损伤上睑提肌。眶壁剥离时沿眶膜外进行，即可防止损伤上睑提肌。内移眶架时注意勿使前突。

7.眼球内陷

原因是眶外侧壁向前突出，导致眼球内陷。也可因眶内脂肪脱出到眶外的无效腔内所引起。在眶内侧壁除去一小块眶壁，可改善眶外侧壁前突的程度。关闭眼眶的骨缺损，防止脂肪脱出。

禁忌症