适应证

前部巩膜裂伤手术适用于：

前部巩膜裂伤或后部巩膜裂伤（图8.10.1.7-1～8.10.1.7-3）。

手术效果

因为巩膜伤口不像角膜那样显露，有时直肌止点也会使伤口处理困难。因此，充分暴露伤口是处理好伤口的前提。通常需要设置伤口2条相邻直肌的牵引线，这样会使眼球翻转更为容易。如果伤口过大，担忧牵引眼球时会使眼内容流失更多，则可在伤口的中点先缝合1～2针，然后再置直肌牵引线。

巩膜伤口的缝合顺序与角膜伤口不同，应从伤口两端开始。理由是伤口两端由于正常巩膜张力的存在，该处没有玻璃体的嵌夹，缝合后不会使该处玻璃体嵌夹在伤口内。如此，随着缝合向伤口中点会师，可不断把伤口内没有玻璃体嵌夹的状态延续下去，直到把玻璃体完全推向原位。

通常单纯靠这种会师式缝合方式是不能把脱出的玻璃体不做处理就推回原位的，因为玻璃体致密部的完整性已遭破坏，会有纤维素渗出将玻璃体纤维粘着在创口断面，需要配合边切除边缝合的方式。方法是在缝线前采用开放式玻璃体切除方式，即不断向术野点平衡盐液，保持局部一定量的液体积存，因玻璃体组织的切除需要水流的吸引作用，此外玻璃体组织漂浮在水泊之中容易辨认，以便切除彻底。除巩膜表面和伤口内的玻璃体需要彻底清除以外，色素膜层面的玻璃体也应一并切除，手术显微镜一定要调好焦距以免误伤色素膜引起出血。当把靠近缝线处的玻璃体完全切除以后则可再缝合一针。如此交替进行待到中点会师时则可保证伤口内完全没有玻璃体嵌夹。

在大的巩膜伤口，因为玻璃体流失过多，而且这时玻璃体又与视网膜未发生脱离，常常会有大面积视网膜随之脱出，保存视网膜的有效操作是：显微镜下分辨出视网膜并将玻璃体组织切除。操作中局部也要提供足够的平衡盐液使视网膜和玻璃体组织漂浮起来以利观察和切割操作。然后用两端逐步缝合巩膜伤口的拉拢力量和组织眼内部分的回缩力使之退回眼内。不可用金属器械强行还纳，实际上也难以奏效。

经过以上处理的巩膜伤口缝合完成以后，不是手术的终结，只是伤口内确无玻璃体嵌塞，并已经具备了移位的玻璃体和视网膜退回原位的基本条件，但是此时的低眼压状态并没有使玻璃体和视网膜退回原位的动力。即时恢复眼压是促进组织退回原位的主要措施，也是与传统巩膜裂伤处理方式的主要不同之一。方法是用眼用平衡盐液通过一只锋利的针头由扁平部刺入，推入玻璃体腔使眼压提高到正常或偏高水平。随着眼球壁的张起，凭着伤口对侧和后极玻璃体及视网膜的回缩力，使伤口部的玻璃体和视网膜与伤口完全脱离联系。但不宜使用气体恢复眼压。

迄今为止，仍有许多单位在伤口周围进行冷凝作为常规的手术操作，其动机是促进伤口部视网膜裂孔的封闭，但实际不仅无益反而会加剧增殖过程。因为伤口内嵌塞的玻璃体和视网膜是一定会发生增殖的，所以处理好巩膜伤口才是根本。促进视网膜裂孔封闭的有效措施是在伤道部位施加巩膜外加压物而不是盲目的冷冻。有时甚至连巩膜外加压也不必实施，因为类似的伤眼大多需要玻璃体手术才能获得彻底治疗。

麻醉方法

根据病人的年龄和全身状况选择局麻或全麻。病人在伤后情绪不稳定时或手术规模难定时尽量选择全麻。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

术后处理同角膜裂伤手术。术后能够进行眼底细节观察的伤眼要定期进行眼底随访。没有进行性增殖病变发生且无视网膜脱离发生潜在危险者完全可以避免二期的玻璃体手术。即使存在限局性牵引但长期稳定或伤道局部存在视网膜皱襞而无视网膜脱离时也可以通过巩膜环扎或局部外加压处理而得到减张治愈避免玻璃体手术，尤其儿童伤眼尽可能不要选择玻璃体手术。

合并严重的玻璃体积血的伤眼，伤后48h即可用CA加透明质酸酶1000U～1500U患侧颞部皮下注射，促进积血吸收，或可避免二期玻璃体手术。如果超声检查提示伤眼有视网膜脱离，则应在一期手术1周以后尽快实施玻璃体视网膜复位手术。

禁忌症