适应证

巩膜穿通伤的二期玻璃体缝合术适用于：

1.玻璃体大量而致密的积血，眼底不能查见红光反射，或红光反射极弱（若存在前房出血或白内障，应考虑这些因素对检查的影响）。B超显示玻璃体浑浊明显或没有玻璃体后脱离形成，如果存在视网膜的损伤，B超可查见玻璃体浑浊条带与视网膜粘连。通常这类的玻璃体积血难以自行吸收，可在伤后2周手术。

如果玻璃体积血量不甚大，可见眼底红光反射，B超证实无视网膜脱离，可以观察1～3个月。如果积血持久不吸收，为恢复屈光介质的透明和视力，可以考虑手术。

2.由巩膜伤口向玻璃体内及视网膜表面的纤维组织增生；或因伤口大，视网膜嵌顿及纤维增生形成的牵拉性视网膜脱离，以及出血性视网膜脱离（详细见外伤性视网膜脱离部分），经B超检查及视觉电生理检查判断，在伤后1～2周左右或稍晚些手术。

处于角膜缘后至眼球赤道之间的巩膜穿通伤，由于纤维组织增生引起的牵拉性视网膜脱离，可以缓慢的发生，尤其在儿童或年轻患者，发生时间可能延迟到伤后半年以上。对这类病例应长期随访。一旦发现牵拉性视网膜脱离存在，可以根据情况做巩膜外垫压或玻璃体手术。

手术效果

1.在多数病例，需做巩膜外环扎术，或外垫压术。其适应证及做法分别参见外伤性视网膜脱离及视网膜脱离手术部分。若无明显视网膜脱离，是否常规做巩膜环扎术，以缓解玻璃体内的牵拉，对此有不同的意见。应根据病情和术者的经验确定。

2.建立标准的三通道睫状体平部玻璃体手术。

3.如有白内障或后段伤情复杂难以保留晶状体，可做晶状体切除术。

4.做玻璃体切除时，自前向后切除玻璃体的浑浊。需要切除玻璃体后皮层，如果没有发生玻璃体后脱离，则要用吸引法或挑取器造成玻璃体后脱离。要切除自伤口沿玻璃体内伤道全程的纤维增生条索。若有后极部破口，或有出口，由于不能缝合而依赖伤口周围组织的自我修复，这种修复在手术时尚不完全，因此，此处的内表面包括玻璃体及血痂不要全部切除，以免造成伤口重新开放。

5.视网膜在伤口的嵌顿，会形成视网膜皱襞和脱离。应先切除伤口内表面的玻璃体和增生膜，然后用眼内双极电凝针凝固伤口一周，沿电凝点环行切开视网膜；或应用能量稍高的电凝，直接沿伤口内表面一周电凝，使视网膜切开，缓解视网膜的牵拉。

6.由于视网膜脱离的类型和程度多样，应根据各自的情况做前膜切除；视网膜有明显缩短时做视网膜切开或切除。对“荷包状”或“索状”脱离，需清除视网膜下膜，在做视网膜切开或切除、游离视网膜边缘后，用过氟化碳液体（“重水”）压平视网膜。

7.在重水下，对视网膜的裂孔、破裂缘、切开的边缘做激光光凝术。通常沿视网膜边缘光凝2～3排。

8.根据损伤程度、视网膜脱离范围、瘢痕增生等因素，考虑应用硅油或长效气体做眼内填塞。通常，在复杂病例，需要充填硅油。硅油不仅有持久的顶压作用，还能保持介质透明和眼内压。可根据情况做气-液交换或直接做液-油交换。

9.关闭巩膜切口。

10.调整环扎带或外垫压的部位及松紧度。

11.缝合球结膜。

麻醉方法

局部麻醉，或全身麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.确保灌注针头进入玻璃体腔，尤其在低眼压、脉络膜出血等情况下，应选用6mm长的灌注针头，避开前部巩膜瘢痕。有脉络膜渗漏或积血时，巩膜切开处可适当靠前，或另做一巩膜切开引流积血，并向玻璃体腔注入灌注液，升高眼内压，然后再插入灌注针头。如有“荷包状”脱离，视网膜会折向伤口区，灌注针头常不能保证插入玻璃体腔内，需要在做视网膜切开后，才能使灌注针头达到玻璃体腔。

2.赤道及其以前的巩膜裂伤，存在视网膜牵拉时，可首选采用硅胶带或硅胶海绵外垫压，缓解伤口处瘢痕对视网膜的牵拉，这样可以避免视网膜切开的一些并发症。但如果不能完全缓解，仍需要做视网膜切开或切除。

3.术中有时出血较多，可提高灌注液瓶的高度，以增加眼内压；用眼内光凝或电凝凝固活动出血区；或用气-液交换的方法填压止血。

4.仅有玻璃体积血时，完成大部分玻璃体切除，玻璃体基部可以保留，这样对晶状体的扰动较小，手术后视力能较快恢复。

5.在视网膜缩短、粘连的情况下，视网膜切开或切除的范围要足够大。这样，在使用重水后，才能没有张力地压平视网膜。否则，即使使用硅油充填，也难以保持视网膜附着。

6.对“荷包状”或“索状”视网膜脱离，成功的关键是清除视网膜前膜与下膜，完全游离视网膜边缘，再用重水压平残留的后部视网膜，激光凝固视网膜边缘后，做硅油交换。失败的常见原因是视网膜后膜无法分离，视网膜牢固粘连，或视网膜残边出血不止，凝血块使视网膜边缘粘连，最终视网膜无法打开。

术后处理

1.常规全身和眼部使用糖皮质激素与抗生素。1%阿托品点眼。

2.球结膜缝线可在第2周拆除。

3.注入硅油的眼，按视网膜脱离的常规处理。

4.患者若无明显并发症，手术后1周可出院。术后定期复查。

禁忌症