适应证

合并有爆炸性骨折的眶下壁骨折的手术适用于：

1.眼球的强迫旋转运动受限  在球结膜表面麻醉下，用有齿镊夹住下直肌止端，作牵拉试验（Traction Test，Forced-duction Test），牵拉眼球作垂直和旋转运动。若运动受限，是牵拉试验阳性，乃眼外肌嵌顿所致；若运动不受限，是牵拉试验阴性，乃运动神经受伤所致。术前查肌电图，如正常表示眼肌嵌顿，是手术适应证；如果肌电图不正常，表示有神经损伤，不适合手术。

2.X线及CT检查可以证实眶底骨折的部位、形态、范围、有无眶内容脱出及是否合并有眶内、外、上壁骨折者。

3.眼球陷落  常伴有上睑假性下垂、睑板上沟加深及水平方向睑裂缩短者。早期陷落多因眶底下沉、软组织陷入副鼻腔，眼外肌嵌顿于骨折处，将眼球拉向后方所致；晚期陷落则因眶内脂肪坏死、萎缩或眼球后瘢痕组织收缩所致（图8.10.2.1-1A～C）。

手术效果

1.暴露眶底骨折。

（1）皮肤切口：在距下睑睫毛下缘3mm处，作皮肤水平切口，先用蓝色染料作标记，局部浸润麻醉，助手用手指压迫眶下动脉，切口深达眼轮匝肌及睑板，分开眼轮匝肌，暴露眶隔并剥离，直达眶缘，然后沿睑板下缘切开眶缘处骨膜，循眶下壁向后剥离，并用器械将骨膜抬起，暴露骨折区（图8.10.6.2.1-2A、B）。此切口的优点是术中游离被嵌顿的眶内组织比较容易，手术后瘢痕很少。

（2）结膜切口：用缝线牵开下睑，沿睑板下缘水平切开结膜，沿眶隔后方剥离结膜至眶缘，水平切开眶缘处骨膜，剥离骨膜暴露骨折区。此切口适用于小而没有眼球运动受限的爆裂性眶底骨折，手术后没有皮肤瘢痕（图8.10.6.2.1-3）。如果破裂较大则应采用皮肤切口。

（3）犬齿窝上颌窦切口：适用于较大的爆裂性眶下壁骨折。优点是：分离嵌顿的眶组织比较容易，能较好地清除上颌窦内的碎骨填塞上颌窦，以恢复眶下壁外形。缺点是这个切口可以影响犬齿及小臼齿的存活率，对12岁以下儿童，切口入路可以破坏恒齿的生长（图8.10.6.2.1-4）。

2.抬起骨膜

取出碎骨片，看清骨折区的两端及前后缘后，将骨膜从眶底抬起，骨膜下填充浸泡有1∶5000肾上腺素的纱布条。操作时不要损伤眼球、眶下沟及眶下神经（图8.10.6.2.1-5）。

3.拔出被嵌顿的组织

将眶下壁骨折充分暴露，直到缺损的后部边界，用牵拉器将下直肌、下斜肌及眶内软组织推向上方，用骨膜分离器及组织钳伸入骨质缺损处，夹住被嵌顿的组织，从骨折部位向上提拔，将被嵌顿组织提起后，再次重复牵拉试验，直至眼球各方向运动均恢复正常（图8.10.6.2.1-6A、B）。然后取咬骨钳取出碎骨，取吸引器伸入上颌窦吸出血块及碎骨片。

4.重建眶下壁

除了很小的眶下壁骨折、嵌顿的组织可以很快地游离、牵拉试验显示眼球运动完全恢复正常时不需要修补外，其余各种眶下壁骨折都必须修补。

骨移植材料多取自保存的儿童髂骨光滑的内侧面。移植后，新生血管布满，全身服用的抗生素可以渗入。因此，如有感染，抗生素可以控制。当然，自体物质成形术优于异种物质成形术，其他软骨如肋骨亦可采用，上颌窦黏膜一般都已破裂，但可以自长。

无机物移植材料，有不锈钢、钽、合金（钴、铬、钼合金）、聚乙烯、甲基丙烯酸甲脂、硅橡胶、塔夫纶（Teflon）等。新材料不断问世，目前采用者常是各种模型的预置材料，大大缩短了手术时间，减除了从自体骨取骨的痛苦（图8.10.6.2.1-7）。

不论移植何种材料，其最终目的都是重建眶下壁，封闭眼眶与上颌窦的联系，恢复受伤前眼眶的容积。

麻醉方法

局部麻醉。根据采用的切口位置，注入2%利多卡因和0.75%布匹卡因各半混合液，并加入数滴肾上腺素。伤员头部轻度后仰，使颜面中线与身体形成一直线，术者可以同时看到两侧的颜面。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.爆裂性骨折有不同的类型，严重程度也不相同。因此，术者必须随时检查，调整手术方法。

2.爆裂性骨折主要是指眶下壁及眶内壁骨折，很少有累及眶上壁者。爆裂性骨折不一定都要手术治疗，有的可以不手术，当下直肌被嵌顿时，不要硬拉出来，而是要将骨折缝加大，让嵌顿的肌肉松解后取出。

3.术中发现眼球被固定，牵拉试验失败，X线摄片有骨折即应手术。

4.术中应取柔软钝头的脑膜拉钩分开切口，并且要间歇放松，以免损伤眼球。

5.术中应保护眶隔，避免切穿，以免眶脂溢出。

6.不要任意扩大手术区，造成眼内出血，分离眶后部骨折及植入移植片时，不要压伤眼眶后部的血管和视神经，造成眶后大出血及视神经损伤，甚至失明。

7.上颌窦腔植入纱布条时，不能太紧，要定期取去，防止化脓，植入片和眶底之间，不要留有死腔，以免细菌孳生。

8.有眶缘骨折者，应排列整齐，作骨间缝合定位。对眶下神经损伤，有人主张不要作眶下壁探查术，以免影响眼肌，产生复视。有人则赞成探查，因为如果操作仔细，不会加重损伤；可以清除可能存在的一些潜在的、能影响眶下神经的骨折。

术后处理

1.术后1～2d，每日检查视力，测眼压，查眼球突出度，查明眶内有否血肿挤压眼球，挤压视网膜中央动脉。

2.如果上颌窦填塞了纱条，术后3周应徐徐抽出。

3.术后冰袋冷敷，以减少眼睑眼眶水肿，数日后改作热敷，以促进局部血液循环，加速吸收。

4.全身应用抗生素，结膜囊内滴入抗生素及皮质激素眼液。

禁忌症