适应证

视神经管减压术适用于：

1.Zagara认为只适应于视力减退较迟者。Walsh主张伤后仍有视力或瞳孔光反应阳性者方可手术，手术的时间是伤后7～10d，最迟不超过2周。

2.Convese主张保守治疗，但有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术（图8.10.6.4-1，8.10.6.4-2）。

手术效果

1.从眶内经筛窦进路手术

（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口，距内眦5mm，上达眉弓内侧端，下达泪囊区，长约40mm，切开皮肤直达骨膜表面，压迫止血（图8.10.6.4-3）。

（2）沿切口将骨膜连同内眦韧带，泪囊一起自骨壁剥开，逐渐向眶深部剥离，小心暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘，术中注意勿损伤筛前、后动脉，必要时电凝止血后切断（图8.10.6.4-4）。

（3）用薄板将眶骨膜及眶内容向外侧牵拉，暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。咬除部分上颌骨额突、额骨鼻突及部分泪骨，并于筛骨纸板上缝下方切除部分眶内侧壁筛骨纸板和部分前、后筛房，依次向眶深部进行，直至后组筛窦后壁。术中注意保留筛房内侧壁，勿伤及中鼻甲起始部，不使手术区与鼻腔相通。

（4）在后组筛窦后壁即蝶窦前壁外侧部，打开蝶窦腔，除去蝶窦前外侧壁黏膜，于蝶窦侧壁偏上方可见半管状嵴，此处即为视神经管内侧壁（图8.10.6.4-5）。在筛后动脉向后0.5～1.0cm处可见视神经管眶口内下缘（前下缘），在此处用特制微骨凿、刮匙、骨撬等小心除去骨管内下壁约1/2周径，长4～6mm，一般开放骨管2/3即可（图8.10.6.4-6，8.10.6.4-7）。开放减压术中应持续以吸引器清除渗血及凝血块，仔细探查视神经管及其周围，如有骨折片压迫视神经则一并除去。视神经管开放后观察管内有无积血、鞘膜有无肿胀及颜色改变、鞘膜及视神经有无撕裂和损伤等，一般情况下不剪开视神经鞘膜。

（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。用1∶4000单位庆大霉霉素生理盐水冲洗。随后将眶骨膜连同泪囊及内眦韧带复位，骨膜、软组织、皮肤分层对位缝合，不置引流条，加压包扎。

术中注意：

①术中进行筛窦手术时，切勿损伤鼻中甲，不使手术区与鼻腔相通。

②术中注意持续以吸引器清除骨管区渗血及血凝块，清洗液中可加用1∶5000肾上腺素液（与庆大霉霉素生理盐水混合）。

2.从鼻外侧经筛窦进路手术

（1）皮肤切口，自眉弓内侧直达泪囊窝，长40mm处垂直切开。

（2）切开骨膜，用骨膜分离器继续分离，将内眦韧带用4-0肠线结扎切断，当骨膜分离至眼眶内侧后，按前节所述，作15mm×40mm骨窗，暴露筛后孔，开放筛骨洞，辨认视神经。其余各项操作均同上节所述。

（3）经前额开颅进路手术：

①在前额部位作冠状切口，作单侧前额部骨瓣，沿前颅窝在硬脑膜外抬起额叶，暴露眶顶的蝶嵴。

②找出前床突内侧，即视神经骨管部位。

③用小长凿在该处眶顶凿开一孔，再用小咬骨钳咬除视神经管上壁。

④打开视神经管后部和侧面的骨壁，切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。

麻醉方法

全身麻醉，用0.75%布比卡因和2%利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。手术在显微镜下进行，病人仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。

2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。鼻内滴抗生素和1%麻黄素混合液。

3.术后24h内如有出血，少量者可不处理，安静卧床，取半坐位；如出血不止，可用肾上腺素液棉片填塞鼻腔止血，但压力不可过大。

4.采用开颅进入者，术后1～2d作腰穿，取脑脊液检查。

禁忌症