适应证

手术效果

1.开睑

常用开睑器张开眼睑，亦可用缝线牵引开睑。

2.切开球结膜

以有齿镊在近角膜缘处提起球结膜，剪开一小口后将剪刀从切口处伸入结膜下，紧贴角膜缘环形一周剪开球结膜（图8.11.2.1-1）。

3.分离结膜下组织

以眼科弯组织剪紧贴巩膜面分别分离筋膜囊至四条直肌附着处，再在四肌之间的4个象限向球后分离（图8.11.2.1-2），遇有粘连（曾有巩膜穿孔伤、巩膜葡萄肿及慢性炎症均可造成结膜同巩膜瘢痕性粘连）处，分离过程注意不要将球结膜或巩膜分破。

4.剪断眼外肌

先以斜视钩从一侧勾住直肌向上拉，另一个斜视钩勾住直肌向下（球后）推，彻底松解直肌与巩膜的粘连，分别在四条直肌止端后3～5mm处做1-0～3-0黑丝线预置缝线，在缝线与肌止端之间剪段4条直肌（图8.11.2.1-3）。注意内直肌或外直肌止端要保留5mm以上断端，作为摘除眼球时牵提眼球之用。

断眼外肌的方法各家略有不同。有的断四条直肌前不做预置缝线，而直接于止端剪断直肌。两条斜肌位于眼球赤道后，在未断视神经前要剪断斜肌在操作上略有困难，熟练的术者常在剪断视神经后才断斜肌。也可在剪断四肌后，将斜视钩分别伸向外下方赤道后拉出下斜肌剪断，于外上方赤道后拉出上斜肌剪断（图8.11.2.1-4，8.11.2.1-5）。

5.剪断视神经

先以弯剪刀或中弯钳紧贴眼球壁向球后再做分离，使眼球及球后段视神经与周围组织松开，术者左手用血管钳夹住内直肌残端，向外牵拉眼球（摘除右眼球则夹住外直肌残端，向内牵拉眼球），右手持视神经剪从内眦部闭合伸入球后，做上下摆动剪刀，能摸到视神经后稍向外退，然后张开剪刀将视神经干置于剪刀两叶之间，用力一次性剪断视神经（图8.11.2.1-6）。将眼球向外提出，迅速剪断球后部附着的组织（或斜肌），挽出眼球。助手即用准备好的热盐水纱布填入眶内，压迫止血。摘眼球剪断视神经的入路可根据不同眼别、具体病人及个人习惯选择，鼻侧入路距视神经较近，但受内侧眶缘及鼻梁限制；颞侧入路较宽，却距视神经较远。原则上萎缩的眼球从鼻侧入路，角巩膜葡萄肿或球内肿瘤眼球增大者从颞侧入路。

疑眼球内恶性肿瘤患者，在剪视神经时应尽量将眼球向外提起，同时将视神经剪刀向后压，力求尽量多剪除一部分视神经。

6.缝合球结膜关闭伤口

如不在眶内植入充填物，则把上、下直肌及内、外直肌的预置缝线配对结扎，形成“十”字形肌肉交叉（如需同时植入充植物，术式见下节）。然后用剪刀将结膜与筋膜分离，以6～8-0的可吸收缝线间断（也可做荷包）缝合筋膜组织。结膜创口用5-0黑丝线连续缝合（图8.11.2.1-7）。小儿最好用可吸收缝线间断缝合结膜，省去日后拆线的麻烦。结膜囊内涂抗生素眼膏，放入大小适宜的凡士林纱布团，加盖敷料，做单眼压迫绷带包扎。

麻醉方法

成年人常用局部麻醉，小儿（或有高度精神紧张及精神病患者）可用基础麻醉加局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉最好采用球后、半球后及球结膜下三联麻醉法。球后麻醉分别从外下（常规球后注射点）、外上方及内上方3个点进针，每个点在眶尖部注麻药1ml，将针退至半球后分别再注0.5ml，最后行球结膜下浸润麻醉。

 

局麻用药以2%利多卡因加等量0.5%布比卡因为佳，每10ml麻药中加1∶1000肾上腺素注射液0.2ml（高血压心脏病患者不加，老年患者慎用）。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.术中牵拉眼球时病人常会出现眼胀、胸闷、恶心呕吐，甚至眼心反射等不适。因此注意打好球后麻醉，术中牵拉眼球动作要轻柔，有不适症状时可令病人张口呼吸、暂停手术，必要时追加球后注射麻药。

2.结膜分离困难  患眼长期慢性炎症、化学伤或眼球破裂伤的眼球，常会造成球结膜与巩膜广泛瘢痕性粘连使术中分离困难。遇此情况，可在结膜下多注麻药，紧贴巩膜表面十分小心分离，避免球结膜撕裂或缺损过多而导致术后结膜囊狭浅，影响术后安装义眼。如结膜发生较大破口，应即行缝合修补。

3.眼球穿孔变形  患眼因角巩膜葡萄肿或其他病变至球壁变薄，或原伤口愈合不良，在分离、摘除眼球时易发生穿孔，以及眼球后段残留有未处理的穿破口，这种眼球极软且变形，以致寻找直肌及视神经困难。遇此情况应先修补穿破口，向球内注射盐水或空气，使眼压接近正常，然后才寻找直肌及剪断视神经。

严重眼外伤、特别后部巩膜穿破伤，常会造成球壁与筋膜、眼外肌广泛性粘连，有的巩膜破口未经缝合处理、大量色素组织脱出与球外组织粘连，给手术造成一定的难度。因此要认真对待此种情况，首先要尽量使术野清晰（局麻药中可酌情稍多加副肾素），操作中要钝锐结合小心分离，有色素组织粘连处要清除干净，有巩膜破口即行修补，使球周粘连全部松解才能行视神经剪断。

4.剪断视神经  剪视神经时一手将眼球充分提起，另一只手持剪刀在确定视神经确实在剪刀口内时用力一次性剪断。如眼球明显萎缩、眼球提起不充分或球后粘连未彻底松解，均易出现剪破眼球后极，把视神经连同部分眼球组织遗留下眶内。遇此意外，必须在压迫止血后，用深拉钩把眶脂肪组织拨开，直视下找到残留的眼后极部组织及视神经。如直视下无法找到，术者先用左手示指伸入眶尖部探查，待触摸到硬实的视神经残端时再用右手持中弯止血钳伸入眶尖部，两手配合以血管钳夹住视神经残端并提起，待充分暴露后，在直视下剪断视神经。眼球内恶性肿瘤，应尽量多剪除一段视神经（一般＞7mm长），摘出眼球后要检查球壁是否光滑，否有隆起或穿破，视神经是否增粗。如有肿瘤蔓延球外，应尽量清除干净，并以1/2000噻替派溶液冲洗眶内术野。日后再根据病理报道进一步处理，如眶内容剜除术、放疗及化疗等。

5.出血  在剪断视神经时，有时会发生严重出血。其原因术前眼球有长期慢性炎症，球周组织严重粘连，有大量新生血管；或球后粘连未松开，剪视神经时仅剪断球后其他组织而未能剪断视神经。因此，在剪视神经前，要彻底松解球后粘连，争取一剪刀剪断视神经。在摘出眼球后，如出现大量出血，先以热盐水纱布填塞加压，数分钟后多能止血。经上述处理仍继续出血者，可以加适量肾上腺素湿纱布再填塞加压，或在吸尽出血后迅速塞入明胶海绵压迫止血。另外还可在术中注射立止血2ml也很有帮助。

6.眼球摘除困难  角巩膜葡萄肿或球内良、恶性肿瘤致眼球明显增大，使睑裂入口小而紧，器械不易伸入。此时可暂行外眦剪开扩大睑裂，术毕再行缝合。

7.重新分配筋膜、结膜组织  有眶壁骨折者常会造成筋膜移位，临床表现为眼睑塌陷、结膜囊高低不平、穹隆狭浅等。因此在眼球摘出后，分离好筋膜与结膜组织，将移位的筋膜组织重新分配，穹隆浅者要同时行穹隆加深术，以保证结膜囊的正常形状及大小，便于术后能安装义眼。

术后处理

禁忌症