适应证

内侧开眶术适用于：

1.视神经内侧或内直肌内侧的肿瘤（图8.12.4-1）。

2.眶尖部视神经内侧的肿瘤。

3.筛窦黏液囊肿、骨瘤。

手术效果

1.切口和剥离  皮肤切口距内眦4mm，切口上端在眶上切迹内侧，下端达眶内、下壁交界处的泪囊下端，全长2cm。一刀切开皮肤、皮下组织至骨膜。置牵开器，扩大切口并止血，切开骨膜，用骨膜剥离子将泪器、内眦韧带等眶内结构向外侧分离，暴露鼻骨、上颌骨额突及筛骨纸板，分离过程中勿将内眦韧带、泪囊等结构损伤。分离至眶后部时，将筛前、筛后动脉及神经结扎或电凝后切断。

2.凿除骨质  用骨凿凿除部分上颌骨额突，咬除后部筛骨纸板和部分气房，刮除筛窦内黏膜。也可先用血管钳穿入筛窦，然后用上颌窦咬骨钳咬除上颌骨额突。上颌骨额突凿除的范围：上界为鼻额缝（高于此缝易伤及筛骨水平板）；下界为泪囊窝中部，内侧可保留一窄骨板与鼻骨相连，勿与鼻腔相通。筛窦切除的范围：上界不超过鼻额缝；后界达后筛孔即可（筛后孔距视神经孔前端约5mm）。若肿瘤无明显粘连且体积较小，如海绵状血管瘤、单囊性静脉性血管瘤等，可不凿除骨质，直接切开骨膜进入眶内。

3.切开眶内骨膜  自眶前部水平切开骨膜，如果发现切口较小可将切口呈“┬”形或“┐”形剪开，然后在骨膜切口处标记缝线。骨膜切开后第二外科间隙脂肪脱出，向两侧牵拉脂肪即可见内直肌肌腹。根据肿瘤在内直肌上下的位置，从内直肌上或下方剪开肌间膜，进入肌锥内。

4.娩出肿瘤  由于此入路直接暴露视神经内侧的范围，术中不必牵拉视神经，故较安全。暴露肿瘤后分离并娩出肿瘤。粘连较重的肿瘤，如神经鞘瘤，可做囊内切除或分块切除。

5.缝合  用5-0肠线缝合骨膜，并尽量将脱出的眶内脂肪送入眶内（否则易导致术后眼球内陷），严密并准确缝合内侧骨膜，尤其是内眦韧带和滑车处的骨膜。一般前部骨膜较易缝合，后部骨膜因剥离或眶内脂肪干扰不易缝合，但应尽量多缝合骨膜，防止脂肪突出筛窦后引起的减压效果。缝合骨膜时应在直视下操作，防止将其下的内直肌损伤或缝合粘连。预防方法：将内直肌于结膜处标记缝线后牵拉，即有利于骨膜缝合，又可避免损伤。紧密缝合皮下组织可减少皮下组织的张力。皮肤采用皮内缝合，可减少瘢痕，保持外观良好，缝合后加压包扎（图8.12.4-2A、B）。

麻醉方法

全麻或局麻。局麻用2%的利多卡因和0.5%的布比卡因等量混合液加1/1000肾上腺素少许，行滑车神经、筛前神经、眶上裂及肿瘤周围浸润麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.眶内侧骨膜分离尽量完整，利于术后缝合。不要损伤滑车、内眦韧带及泪囊。

2.凿除骨质的范围不要过高，以防因损伤筛骨水平板引起严重脑部并发症。

3.眶内侧骨膜缝合应严密，否则过多的眶内脂肪脱入筛窦，产生的眶减压效果致术后眼球内陷。

4.术前应做CT扫描  ①了解并确保患侧筛窦确无炎症，否则导致眶内感染；②冠状CT了解并确定筛骨水平板的位置及高度，防止手术操作误入颅内；③还要了解筛窦的宽度，儿童及筛窦较窄的患者，不易采取此入路。

5.病变范围较广者，此入路不太适宜。

术后处理

禁忌症