外路小梁切开术-医学导航

外路小梁切开术

适应证

手术效果

1.开睑及固定眼球。开睑器撑开眼睑，上直肌缝线固定。

2.切口。显微镜对准上方角巩膜缘，在略偏鼻上方做穹隆部为基底的结膜瓣，分离表层巩膜，烧灼巩膜表面止血。以鼻上方（1点或11点钟）角巩膜缘为中心，做一3mm边长的巩膜瓣（三角或方形均可），瓣厚1/2～2/3，向角膜侧翻起巩膜瓣。确定巩膜板层面的灰白色巩膜交界线。

3.巩膜静脉窦定位与外壁切开。增大显微镜放在倍数至16倍。在灰白交界线上做一垂直切口，长1mm在仔细观察下逐渐加深切口，直至切口内有清亮或淡红色液体流出，但前房并不变浅。此刻说明巩膜静脉窦外壁已被切开。刀尖向上，扩大切口，显露被切断的巩膜静脉窦外壁断端。

找到巩膜静脉窦是手术成功的关键，由于角巩膜缘葡萄肿和以往手术瘢痕的影响，巩膜静脉窦的位置往往有很大变异，可以采用多种方法结合探查窦腔位置。

（1）透照法：多用于手术开始之前，麻醉后也可在手术中利用光纤直接透照。关闭显微镜照明灯，在高倍显微镜放大下，光纤头部直接放在6点钟位角巩膜缘，最外侧不透光与透光区的交界面为睫状体前界，再向内角巩膜缘灰白区呈现一明亮的环行散射光带，上方比较宽。大约在不透光区向内约0.5mm处的散射光带中有一条相对更加明亮的反光区，呈细线状，此线即为巩膜静脉窦所在。与此线相对应的巩膜表面做标记，垂直切开巩膜可切断巩膜静脉窦外壁。

（2）放射状切开法：如前所述。当切开窦外壁时，与前面两端可见到两个小黑点，在斜轴光照明下比较明显，呈椭圆形或裂隙状，可用尼龙线试行插入。若插入无主阻力，在切口处前后摆动尼龙线，前房内看不到线末端进入前房角，则基本肯定尼龙线是在巩膜静脉窦内。此若用透照法再次检查，可以透出黑色尼龙线的准确位置。

（3）巩膜静脉窦充血法：做放射状巩膜切开后仍然找不到巩膜静脉窦时，可行前房穿刺，降低眼压，巩膜静脉窦被动性充血扩张，切口附近会有淡血色液体流出，渗血处即为窦腔。

（4）广切口法：放射状切开后的巩膜静脉窦腔多为裂隙状，插入尼龙线和小梁切开器均有一定困难容易误入管腔外。此时可在外壁加做1～2mm的平行切开，也可在巩膜内板层做2mm×2mm的巩膜切除，将巩膜静脉窦外壁切去，直接显露窦腔内面。这种方法十分有利于插入小梁切开器。

在上述四种方法中，以放射状巩膜切开法最为常用，广切口切开或切除法次之，只要解剖结构变异不是十分大，操作准确、轻巧，大多可顺利找到巩膜静脉窦。

（5）找不到巩膜静脉窦的原因主要有：角膜缘的解剖标志模糊不清，变异大；以往手术、外伤引起的大量纤维化，手术中寻找巩膜静脉窦发生困难；巩膜静脉窦发育不全，各段管径不一，有些部位则完全闭塞，若在此处做切口，无法找到窦腔；高眼压压迫巩膜静脉窦内外窦壁贴靠在一起，当外壁被切开后，内壁受眼压推移，窦腔闭合，有时很难发现窦腔内隔膜；尼龙线受管腔内隔膜阻挡，无法继续插入，往往误认为尼龙线位于窦腔之外，而重复插入；操作失误进入睫状体脉络膜上腔或穿透小梁网进入前房。后者比较多见。万一术中无法找见或损伤巩膜静脉窦，为加强效果，可加做一小梁切除术。

4.小梁切开。小梁切开器弯曲面于角膜缘平行，从静脉窦断端入窦腔，沿角膜缘方向弧形移动小梁切开器使其前部进入窦腔内8～9mm。轻轻向后转动手柄，判断切开器前端是否真正位于窦腔内。若后转有较大阻力，说明切开器位置正确；若后转容易，并且有前房出血说明切开器已位于窦腔外，并转到睫状体上腔内。这时应顺原方向原路退出切开器，再次试行插入窦腔。在确定切开器位于窦腔后，右手持柄与虹膜平行向前房侧旋转大约45°，分开巩膜静脉窦内壁及小梁网。此时前房会有出血，前房变浅，这时应及时退出切开器，以免损伤虹膜或晶状体。

小梁切开时，切开器会稍有阻力，但如果阻力很大，房角结构甚至周边角膜均有变形，说明切开器前端已插入后弹力层或角膜实质层内。这时可退出少许，再次试行分离。一侧小梁切开后，前房会有少量出血，但一般对第二次切开影响不大。若出血较多，可先行前房冲洗。第二次切开与第一次一样，但方向相反，总的切开角度为120°～180°。

5.Lynn和Berry设计了一种小梁切开器，由于有了手持环，便于操作，不干扰术中直视观察。同时比较容易使切开针与角膜缘平面保持平行。巩膜静脉窦切开后，术者手持大环，将切开针对准窦断端，小环位于角膜缘外，轻轻旋转大环，切开针即插入窦腔内。当切开针完全进入窦腔后，轻轻左右摆动大环，可以透过角巩膜缘看到切开针前端，以切口为旋转轴心，向腔孔区转动大环，即切开相对应的小梁网及巩膜静脉窦内壁，顺其弧度退出切开针（图8.7.4-3）。

6.缝合。巩膜静脉窦切开不必缝合。10-0尼龙线缝合巩膜瓣4～5针，间断缝合球结膜（图8.7.4-4～8.7.4-9）。